跖 骨 骨 折

• 应力骨折来自于重复外力，如运动员、 芭蕾舞演员、士兵（特别是新兵 recruits 的行军骨折“march fracture” )。
• 第 2 跖骨应力骨折的危险因素：继发于 第1排跖趾骨短缩或不稳定，而第2跖骨 负荷过重（如Keller-Brandes 手术后或 Morton’s 足），闭经（amenorrhea),神经 性食慾缺乏，长期雌激素低水平。
流行病学
• 跖骨骨折发生率约为 跖跗关节骨折脱位 （Lisfranc fracture-dislocation) 的10倍。
• 在儿童，跖骨骨折占足部骨折的 61%， 第 5跖骨为 41%，第1跖骨为 19%
• 在一篇工业伤回顾中，第5跖骨（包括基 底骨折）占 23%，其次为第 3 跖骨。
• 2，3，5 跖骨近端1/3好发疲劳骨折，是 全身应力骨折最常见的部位。
Hard plastic cast shoe allowing free movement of the ankle
非手术治疗
• 第 5 跖骨基底撕脱骨折：从弹力绷带到 短腿石膏。 作者方法：轻微或无移位骨折开始 用石膏，消肿后用踝矫形器 (ankle orthosis , “ Caligamed” 矫形靴 Swiss Surg. 3(2):81–84, 1997 ) ,防止旋后 6w.。
• 高水平的运动员以及＞10w.的迟延愈合 行手术治疗。
• Quill (1995 ) ：文献中 Jones fracture如随 诊够长约 1/3 发生闭合性再骨折，主张早 期手术甚至加植骨。
• 对近侧骨干骨折应区分外伤性骨折，早 期应力骨折，迟延愈合，不愈合，在初 诊时 4 种情况的发生率相近。
• 在看 X 线片时应注意解剖变异
1) os peroneum(within the peroneus longus tendon) 腓骨长肌腱孖骨
2) os vesalianum(within the peroneus brevis tendon) 韦萨留斯氏骨，由 第 5跖骨基底粗隆分离而成的孖骨 ，腓骨短肌腱孖骨。
a) b)Jones fracture不愈合 c) d)刮除植骨，AO 4孔 LC-DCP 3.5mm皮质骨螺钉加压固定
• 第 5 跖骨基底移位骨折行切开复位内固 定。仔细重新对合与骰骨的关节面，用 张力带钢丝或小螺钉固定。生物力学测 定 4.0mm半螺纹松质骨钉控制 2 层皮质， 其固定力明显超过张力带。
• 锝扫描( Technetium scan ) 或 MRI在诊断 应力骨折中有高敏感性。
• 如在跖骨基底部有多个骨折，CT可除外 跖跗关节骨折脱位。
• 在局麻下作前足被动外展和内收拍应力 相，可诊断跖跗关节韧带不稳定
（Ligamentous instability at the Lisfanc joint )
• 近端或远端小骨折片，骨干粉碎，软组 织嵌入使闭合复位困难，如行切开复位， 克氏针则顺行置入，通过骨折端进入远 折端和近节趾骨，然后再返回进入近折 端。
• 跖骨头或颈小片骨折或多片骨折，用 minifragment plates.
第5跖骨骨折
• 第 5 跖骨在所有跖骨中活动度最大，除 基底外与第 4 跖骨间韧带连结松弛，因 此，第 5 跖骨干骨折非手术治疗经常移 位，应行手术治疗。
Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, S-B77– S﹒B86
• 跖骨骨折是足部常见损伤，但畸形愈合、不愈 合可导致长时间的伤残。
• 如果评估适当，治疗不困难，予后良好。
• 治疗目标：恢复5个跖骨的对线，保持前足纵 弓和横弓，各跖骨头下方有正常受力分布。
• 如果未达目标，常有伤残性跖痛症 （ disabling metatarsalgia )
分类
• 跖骨骨折可分为：跖骨头、头下、干、基底 • Damerron (1975) ,Quill (1995)将第 5 跖骨骨折
分为： 1 区）结节撕脱骨折 2 区）干骺端与骨干连结部骨 折 3 区）近侧骨干应力骨折
以区别于 “Jones fracture”
• Torg et al (1984 ) 根据放射线表现和愈合 的可能性，将第 5 跖骨基底结节以远的 骨折分为 3 型： 1 急性骨折：没有髓腔硬化（早期 应力骨折有骨膜反应）。
• 第5跖骨基底撕脱骨折（“tennis fracture”) 可以是足的旋后或内翻损伤。
• 理论上该骨折是在急速内翻时腓骨短肌 腱的牵拉所引起，但在尸体实验中从未 再产生过。
• 跖腱膜的外侧束恰止于结节的顶点，曾 证明可能是结节撕脱骨折的原因。而腓 骨短肌腱有较宽的外侧止点，可能造成 骨折后的移位。
• 跖骨骨折在矢状面移位，改变跖骨头负 重分布，产生疼痛性胼胝，机械性跖痛 症（mechanical metatarsalgia , Morton’s diease, Morton’s foot )，甚至神经瘤形成 而需手术治疗。
• Shereff ( 1990 ) 建议对移位＞3 – 4mm或 成角＞ 10°的任何骨折均应复位。
2 迟延愈合：骨折线增宽，髓内硬 化。
3 明显不愈合：髓腔完全闭合。
• Sir Robert Jones (1902) 首先报告4 例干骺 端与骨干结合部横形骨折，该处为血供 的分界线。
• AO-ICI 分型： Type A 关节外骨折， Type B 关节内骨折 Type C 骨折脱位
Type D “floating metatarsa 6w.
非负重石膏 3w, 负重石膏 3w
本文作者：短腿石膏托 3 – 5days
口服止痛药。软组织消肿后，塑形良好 的塑料纤维石膏鞋（well-fitting plastic cast 又称 “Lopresti slipper”)支持足弓， 如可耐受则穿这种特殊鞋负重 3 – 5w.
跖骨骨折
Metatarsal fractures Stefan Rammelt, Jan Heineck, Hans Zwipp Dept. of Trauma and Reconstructive Surgery, University Hospital “Carl Gustav Carus”, Dresden, Germany
3) os intermetatarseam 跖间孖骨 4) os cuneometatarsale 楔跖孖骨
5) apophysis at the base of the fifth metatarsal 第 5跖骨基底骨突可以见到，女孩为9– 11岁，男孩为11–14岁
上方箭头示腓骨长肌腱孖骨，下方箭头为第5跖 骨骨折
• 外伤史，髓腔硬化，骨膜反应，骨折间 隙的宽度可帮助诊断。
• 急性应力骨折可非手术治疗。
• 迟延愈合特别是职业运动员行髓内螺钉 固定或植骨。
• 不愈合的治疗依骨膜反应选择，骨膜反 应强，可单行髓内螺钉或钢板固定。如 髓腔硬化，无骨膜反应，则刮除硬化骨， 自体皮质松质骨植骨。
• Glasgow et al (1996) 分析 11例第 5 跖骨 基底骨折手术失败原因：
• 治疗目标是恢复长度和在矢状面的轴线， 而在横断面可允许一定程度的成角。
• 逆行经皮穿针是治疗 2–4 简单骨折常用 方法，经皮克氏针在放射线监测下，远 端应穿过近节趾骨基底，防止远折端和 足趾向背侧半脱位。
• 为更好控制远折端和足趾，用巾钳或尖 头复位钳经皮抓住近节趾骨头。
克氏针应穿入近节趾骨基底以防止远折端和足趾 背侧半脱位
• 注意校正横断面或水平面（transverse or horizontal)移位，防止创伤后拇外翻或拇 内翻。
2–4跖骨骨折
• 在 2–4 跖骨头之间有坚固的韧带相连结， 单一骨折不易移位，高强外力可造成多 个骨折且有移位。
• 跖骨头下骨折：头向跖侧移位。 • 跖骨干骨折因内在肌牵拉有短缩移位。
螺钉大小不合适
皮质松质骨植骨不够
髓腔未完全钻开
• 过早恢复大强度的生理活动是迟延愈合 和再骨折的重要原因。
• 生物力学研究指出大直径螺钉对牢固固 定并非关键，但增加术中或术后骨折危 险
• 新设计的 4-hole low contact dynamic
compression plate from the AO modular foot set (AO标准足部系列，4孔有限接触 动力加压钢板 LC-DCP）可用于治疗跖 骨骨折不愈合。
手术治疗
• 开放性跖骨骨折： 清创、灌洗、外固定 架或微创内固定、抗生素、有计划的二 次清创 (planned second-look surgery)。
• 软组织闭合之严重挤压伤，应除外足部 骨筋膜室综合征。
• 大多数闭合跖骨骨折可闭合复位，复位 后不稳则行内固定。
• 多种内固定方法：从经皮克氏针到AO小 钢板螺钉系统（3.5mm), AO足系列 (2,7mm) 以及其它小固定系列产品（AO、 Leibinger、Mondeal )
• 第5跖骨基底骨折因位于松质骨不影响愈 合，但基底畸形愈合会影响 Lisfranc 关 节复合，该复合在其外侧面活动范围最 大，如移位＞2mm或涉及关节面 30%， 建议切开复位内固定。
非手术治疗
• 无移位跖骨骨折之非手术治疗有多种方 法，跖骨不负重 3 – 5w。 粘膏固定 加压包紮合并用木跟或硬跟靴3–5w 可耐受时开始负重，以不负重的 跖骨头支持内纵弓。
损伤机转
• 直接外力或间接外力：可造成单个跖骨 骨折，也可是挤压伤所致多个骨折并伴 有软组织严重挫伤。
• 工人常见重物坠落直接外力砸伤。 • 间接外力见于前足固定而小腿和后足扭
转，Hellpap W.(1963)提出第 5跖骨基底 是 “旋后骨折系统的终点” （the end point of the supination fracture line )