食管胃结合部癌

辅助检查
? 胃镜 ? 食管：距门齿约 38cm处可见管腔狭窄，粘膜表面可见一不规
则溃疡，延续至贲门处，质脆，界欠清，被覆秽苔，触之易出 血。贲门可见一巨大溃疡，延续至胃底，界欠清，触之易出血。 近贲门处可见一肿物表面破溃。 ? 诊断：贲门占位（性质待定，癌可能性大） ? 病理诊断：（贲门）：乳头状 -管状腺癌Ⅱ级，部分区域为粘液 腺癌。 ? （食道）：粘液腺癌。
食管胃结合部癌 -教学查房
病历资料
姓名：徐某，男性， 64 岁。 主诉：吞咽阻塞感 10 余天。 现病史：于入院 10 天前出现吞咽阻塞感，进干饭是明显，稍有胸
痛、食欲减退，无呕血、黑便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳 痰，未在外院诊治，我院胃镜检查：贲门占位（性质待定，癌 可能性大），门诊以贲门占位 -癌？收入院。 病程中，无明显消瘦。 既往健康，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无手术、外伤史。 外科情况 生命征平稳。
? 超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔未见异常。
? 心脏结构与功能未见明显异常。
? 心电：1、窦性心律，肢体导联低电压。
? 胸片：心肺未见明显异常。
? 上消化道钡餐造影：造影剂呈分叉状进入贲门，贲门上方食道 左侧壁局部欠光整，似可见一线状龛影，胃底贲门左侧见一软 组织团块影，边缘尚光整，大小约 4*3cm。X线印象：贲门占 位。
? 食管胃结合部的腺癌主要发生于贲门。
王立东的研究发现贲门部肠化生发生率仅为30％，相关性不大。 Ruol等研究认为贲门癌与肠化生相关，69％一86％的贲门癌周围 组织中可见肠化生。因此，肠化生与贲门癌的关系及其发病机制 尚有待进一步研究。
发病机制（二）
? 不典型增生与 AEG 有些学者认为贲门癌与食管腺癌的发生发展过程类似，经历炎 症．肠化生．不典型增生．癌的过程。虽然贲门癌与食管腺癌 均经历不典型增生的阶段，但贲门部不典型增生是由肠化生发 展而来还是直接由炎症发展而来尚存在争议。 王立东提出我国的贲门癌为一种独立的疾病，可能经历黏膜慢 性炎症-萎缩和肠化生一不典型增生 -原位癌一浸润性癌的过程。 贲门组织或不经历肠化生直接发展至不典型增生最终发展为腺 癌”。
发病机制（三）
? 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染与胃癌发生的关系已经明确，但幽门螺杆菌与食管 胃结合部癌之间的关系尚不清楚。有学者推测幽门螺杆菌感染可 能是Barrett食管和反流性食管炎的保护因素。
? 但大多数学者认为幽门螺杆菌是贲门癌的致病因素。其可能的致 病机制是幽门螺杆菌因胃一食管反流进入贲门部，当机械性摩擦 或胃液侵蚀造成黏膜损伤导致炎症、糜烂发生时，幽门螺杆菌与 该处黏膜特异性黏附，自由摹异常增多，导致细胞组织损伤，一 旦病变细胞出现异常增殖，则可能进一步发展为癌.
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.
食管胃结合部癌（ AEG ）
? Siewert（1998年）等基于食管-胃结合部的解剖特点，认为远端 食管癌和贲门癌属于同一种疾病，首次提出了食管胃结合部癌的 概念。它以贲门近侧和远侧各5 cm为界，此区域内的肿瘤以其主 体病变为准被区分为三个部分：
大体分型
早期胃癌 病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移பைடு நூலகம் 均为早期胃癌。 分为Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）
进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚 期胃癌 分为Ⅰ型（结节型、隆起型）Ⅱ型（溃疡局限型） Ⅲ型（溃疡浸润型） Ⅳ型（弥漫浸润型、革袋胃）
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.
分期
? I型淋巴结的分期类似于食管癌。 ? Ⅲ型淋巴结的分期应用于胃癌分期系统。 ? Ⅱ型淋巴结的分期依据观点不一。
发病机制（一）
? 胃食管反流病与 AEG
胃食管反流性疾病是胃、十二指肠内容物反流入食管引起的胸骨 后烧灼感、反酸、疼痛等症状及组织损害。多数学者认为在胃酸、 胆汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮细胞损伤，使食管黏 液腺内的多能干细胞分化为柱状上皮细胞以适应改变的腔内环境， 进而发生肠化生，导致癌的发生。
? 现病人术后第四天。
食管胃结合部癌（ AEG ）
? 食管胃结合部腺癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状 上皮呈锯齿状交界处，即贲门部附近发生的癌。 迄今为止，食管胃结合部腺癌的精确定义及分类、分期及外科 手术入路的选择仍存在较大争议。其一：肿瘤来源于食管上皮 化生还是胃上皮，不同来源决定不同的生物学特性。其二，这 一部位肿瘤有两个方向淋巴结转移可能，即胸内或上腹部。
? 上腹部CT：符合贲门占位性病变，腹腔及腹膜后未见明显肿大 淋巴影，未见腹水征。
? CEA略升高，CA19-9升高。血常规、生化、凝血、输血前四 项均未见明显异常。
? 术前诊断：贲门癌。 ? 在充分的术前准备后，于 2011年11月20日在全麻下行经胸腹
联合切口贲门癌根治术。手术顺利。
? 术后给予禁食水、补液、抗感染、抑制胃酸分泌、营养支持等 治疗。
? 外科情况
? 耳前、耳后、枕后、下颌下、颈部、双侧锁骨上、滑车上、腹 股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称，呼吸运动平 稳，触觉语颤对称，胸廓挤压征阴性，肋间隙无明显增宽、缩 窄，三凹征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
? 腹部情况：
? 腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹 软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，未触及胆囊，墨菲氏 征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4次/分，未 闻及气过水声，振水音及血管杂音。
? ①I型： 远端食管癌，位于食管-胃结合部上1—5 cm处； ? ②Ⅱ型：贲门癌，位于食管．胃结合部上l cm～下2 cm处；③Ⅲ
型：贲门下癌，位于食管一胃结合部下2～5 cm处。Siewert分型 被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所 接受，是较为公认的分型方法。 ? 2000年WHO提出一种新的分类：即食管腺癌(全部肿瘤在食管胃 连接处上方)；胃食管连接处腺癌(肿瘤骑跨食管胃连接处)；近侧 胃腺癌(肿瘤在食管胃连接处下方)。