门诊病历(电子版)

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深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号：50814904服务

号：0000106参保号：

姓名：付在**性别：男年龄：78岁科别：**社康全科医疗

费别：现金服务日期：2018年3月23日___

S（主诉）：

1咽喉疼痛，持续3天

现病史：

患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。

既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。

过敏史：无药物及食物过敏史；

O（客观资料）：

体温36.6度身高169cm体重70kg

血压160/102mmHg呼吸22次/分心率70次/分

查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：HB：g/L,WBC：*109/L,N：%,L：%

A（问题评估）

1慢性扁桃体炎急性发作

2高血压病

P（管理计划）

1病史，体征，完善相关检查

2抗感染对症治疗

3忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息

4心理健康处方

处方

尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次

厄贝沙坦分散片75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次

头孢沙坦片50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次

医师：

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