《伤寒论》煎服法启示

2012年1月

第36卷第1期

现代中医由于忽视中药的煎服方法，导致煎服中药简单化、公式化，严重影响了临床疗效。焦金发［1］对105例中药汤剂无效的原因进行调查后发现，煎煮不得当者25例，服法不当10例，煎服法造成的汤剂无效居然占无效总数的33．3%。正确煎服的重要性可见一斑。历代医家对中药的煎服法都非常重视，特别是医圣张仲景，其在《伤寒论》中对中药煎服的论述尤为详尽，论述如下。

1方剂概况

《伤寒论》载方112首，内服方剂110首，外用方剂2首，用药90余种。内服方剂剂型可分为汤剂、散剂和丸剂。其中汤剂最为常用，110方中有97首汤剂方，汤剂能迅速发挥疗效，及时祛邪外出并易于随症加减，如桂枝汤的加减和类方。散剂有8方，大多具有通利祛邪的作用。散剂的吸收较汤剂慢，但较丸剂迅速，可以预先制备以应急需；峻药作散剂用，还可稍缓其性。丸剂有5方，其特点是药力缓慢，药效时间长，多作慢性病补虚之用，亦可用于攻邪之峻药，如抵当丸因药性猛烈故用丸剂。

2煎法

2．1去滓再煎《伤寒论》共有7方采用了去滓再

煎之法，一为柴胡剂类：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；二为泻心剂类：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。此7方多用于治疗少阳疏机不利，寒热错杂，中焦升降失职所引起的病证。其后皆注：“煮取六升，去滓，再煎取三升……”仲景的“再煎”之法除了可浓缩药液，避免药渣吸收药液造成有效成分的过多损失，最重要的在于去滓再煎可使药性调和，促进胃纳，避免服后胃部不适及嘈杂感，而更好发挥药效。如小柴胡汤中柴胡祛邪之功与人参扶正之效，通过去滓再煎，才能祛邪

不伤正，扶正不留邪。

2．2先煎久煎仲景《伤寒论》中，采用先煎、久煎、

后入等不同煎法的方剂很多，意义各不相同。运用先煎久煎方法可减轻药物毒性和不良反应，防止药物伤及正气。麻黄先煮去上沫，共有15方。如麻黄汤、大青龙汤、麻黄升麻汤等，煎服法中均注明“先煮麻黄……去上沫”。陶弘景认为，麻黄其气轻清上浮，能引动胃气上逆而致呕吐，去其沫则可免除呕吐之弊。巢元方认为，麻黄为发汗之峻药，去其沫则可减轻其发汗之烈。张锡纯《医学中参西录》云：“古方中使用麻黄，皆先将麻黄煮数沸吹去浮沫，然后纳他药，盖以其所浮之沫发性过烈，去之所以使其性归平和也。”现代研究亦表明麻黄先煎去沫可减少

麻黄碱的不良反应。而在桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤中“先煮蜀漆”，因蜀漆味恶腥而有小毒，先煎蜀漆可除其腥味、减低毒性、防止不良反应。

3服法

3．1服药剂量仲景在药物剂量的选择上重视根

据病邪性质、病势缓急和体质强弱决定药量。体质强而病情重者，用量重，祛邪力猛，邪去则正安；体虚、孕妇及病缓者，药量可减少，祛邪而不伤正。汤剂的常规服法是温服一升，但含附子的方剂及麻黄汤、桃核承气汤一类峻汗和攻逐性方剂，单次药量多不超过8合（1升＝10合），有的仅为普通方剂剂量的1/2，反映出仲景对此类方剂的谨慎使用，以免药量过大、过汗或过下伤及正气。如逐水猛剂之十枣汤，方内有芫花、甘遂、大戟等攻逐峻猛之药，为防药物伤正，故服药量“强人服一钱匕，羸人服半钱”，三物白散方中有辛热有大毒之巴豆，故服药量“强人半钱匕，羸者减之”，以使正气不受巴豆之伤。桂枝附子去桂加白术汤中“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”，附子系性猛有毒之品，易伤正气，故体虚者宜减量用之。而对于危及正气存亡

的急危重症，宜一剂顿服，量大力专，取效迅速，如

《伤寒论》煎服法启示

俞

洁

（福建中医药大学2010年级博士研究生，福建福州350108）

［摘要］对《伤寒论》所载方剂有关煎法、服法、药后调护等内容进行了论述，指出张仲景在遣方用药之际，在煎服方法上也非常重视对脾胃之气和正气的固护，这对指导后世临床用药具有重要意义。

［关键词］伤寒论；方剂；煎服法；固护正气［中图分类号］R222．19

［文献标识码］A

［文章编号］1007-659X （2012）01-0023-02

［收稿日期］2011-03-25

第36卷第1期

山东中医药大学学报

Vol．36，No．12012年1月JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM

Jan .201223

2012年1月山东中医药大学学报第36卷第1期

干姜附子汤，“煮取一升，去滓，顿服。”一次性服用一升药液，急救回阳。再如调胃承气汤，用于太阳初入阳明时，“胃气不和，谵语者，少少温服之”，少量温服，和胃气而泄燥热，取其泄热润胃存津之功；而用于燥热内结“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热”时，取“顿服”，药量大，乃求其峻泄实热以存津液之效。

另有根据药后疗效决定渐加量或不再服。凡催吐、泻下、有不良反应的方药，《伤寒论》主张从小剂量开始，逐渐加量。如润肠通便的麻子仁丸，“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”；催吐的瓜蒂散，若服后“不吐者，少少加”；泻下的小承气汤“当更衣，不尔者，尽饮之”；逐水的十枣汤“若下少病不除者，明日更服，加半钱”。这些皆是从小剂量开始，若未见疗效，则增加药量，中病即止，以免伤正。更有“获效后，不必尽剂”。如大承气汤“得下，余勿服”，小承气汤“若更衣者，勿服之”，瓜蒂散“得快吐，乃止”，均为中病即止、不伤正气之义。

3．2服药次数《伤寒论》中的服药次数有顿服、日二服、日三服、频服（或称连服，日四服及以上）等。其中顿服往往用于病情较急者，一剂药一次服完。《伤寒论》中顿服者仅6方，即干姜附子汤，桂枝麻黄各半汤、桂枝甘草汤、瓜蒂散、大陷胸丸和调胃承气汤。如《伤寒论》肾阳虚61条，由于汗下失序，肾阳骤虚，出现昼日烦躁不得眠、脉沉微、身无大热之证，因病情发展迅速，常为虚脱之先兆，故急用干姜附子汤，“煮取一升，去滓，顿服。”以救欲脱之阳。正如前言，顿服者量大力专，取效迅速，药力集中，即刻扭转病势以急救正气。而频服一方面顾及患者正气，另一方面可缩短给药时间，以增强药力。如《伤寒论》少阳病兼变证107条的柴胡龙骨牡蛎汤，“胸满烦惊，小便不利，一身尽重，不可转侧”，因本证为邪热弥漫全身，虚实夹杂，病情危重，故采用分服四次之法，攻其邪而不伤正，邪不复燃，正气得复，病即可愈。

3．3服药时间张仲景重视正气，在《伤寒论》所载服药时间上也有所体现。如上述攻逐水饮的十枣汤于“平旦服”，此时人体经过一夜的休息，体力较充足，且白天人体阳气比较充盛，能够更好地耐受峻烈之十枣汤。再如桂枝汤证之严重者可用昼夜服药的方法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。”依据病情调整服药方法可顿挫病势，防邪深入。4药后调护

4．1啜稀粥啜即大口而喝之意，有啜热粥与进冷粥之分。药后啜热粥有桂枝汤、理中汤、十枣汤等。桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”。热粥振奋胃气，“益谷气内充，外邪勿复入”，帮助桂枝汤发汗。理中汤“服汤后，如食倾，饮热粥一升许，微自温”，以水谷之气辅助胃阳，祛除寒邪。十枣汤“得快下利后，糜粥自养”，饮热粥固护脾胃以养胃气。上三方均以药后啜热粥，虽然目的有所差异，但总以益胃助正气为主。根据病情先啜热粥后进冷粥见于三物白散，“不利进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯”。三物白散治疗寒实结胸之证，实寒与痰水相结于胸，应将寒痰水饮迅速祛除，以防伤及阳气。故用巴豆之热性峻泻之品，病在膈上者服后不下利，进热粥，得热则力猛。如利过不止，进冷粥，得冷则性缓，以防泻下不止造成气血阴阳伤亡之弊。一热一冷，均体现了仲景之重视正气的思想。《伤寒论》中甚至亦有“不须啜粥”之嘱，见于麻黄汤、桂枝葛根汤，因方中有麻黄，发汗力较强，故告诫药后不须啜粥，特示人不可过汗，以防伤正。

4．2药后观汗仲景善用汗法祛邪治病。但汗法尤应注意不可过汗，否则正气亦会受损，从而变生他证。因此《伤寒论》很重视药后观察出汗的情况。如桂枝汤，“遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，麻黄汤、瓜蒌桂枝汤、大青龙汤等方，药后均宜遍身“微似汗”，其汗不可“如水流漓”，否则易伤津耗气亡阳，成为逆证。“一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”，病愈后立即停药，以免过汗。若仍不出汗，宜继续服药，并配合进食热粥和加衣盖被，以助药力。4．3药后饮食仲景十分重视药后调养和顾护胃气，强调饮食护理。如桂枝汤后要禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，服药期间刺激性和不易消化的食物不利于胃气的恢复，应当避免食用，而当进清淡饮食，以助桂枝汤滋阴和胃、调和营卫之功；十枣汤“得快下利后，糜粥自养”，药后用糜粥以养胃气；再如“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”此乃大病新瘥，脾胃之气尚弱，故应节制饮食，无须药物治疗，更勿妄投攻克之剂。

总之，《伤寒论》在注重方剂精妙配伍的同时，在药物的煎服方法及药后调护方面亦有细致、严谨的法度，对现代中医临床具有重要启示。

［参考文献］

［1］焦金发．对105例中药汤剂服用无效原因的调查分析［J］．新中医，1989（4）：23-24．

24