病历书写课件

主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇 （或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有 画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑 积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
2.有症状，部分主诉用病名
错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎， 乙型。 评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用“发现”乙肝 4 年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误， 应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
1. 2. 3. 4. 主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统 5. 6. 7. 8.
主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
1.主诉用体征
错误示例
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
5.主诉无时限
错误示例
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓 解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。 评析
⒈入院告知谈话记 录 ⒉术前知情同意 ⒊术中术后谈话记 录 ⒋有创操作谈话 ⒌特殊检查谈话 ⒍麻醉同意书 ⒎输血同意书 ⒏病危通知
主诉
包括患者就诊时感受最主要症状或体征及持续时间。 要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超 过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可 大体上知道疾病的诊断。 主诉三要素：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时 间（部位、性质、时间） 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
初步、修正诊断
体格检查 首次病程录 病程记录
知情告知谈话记录
1.病例特点 2.体格检查 3.辅查资料 4.拟诊讨论 5.诊断依据 6.初步诊断 7.病例分型 8.诊疗计划
⒈上级医师查房记录 ⒉辅助检查资料 ⒊病情变化治疗记录 ⒋查房记录 ⒌病情讨论记录 ⒍手术记录 ⒎会诊记录 ⒏出院、死亡记录
病历 书写
王福志
病历 书写
病历 书写
病历书写基本要求
客观：就是病人所患疾病实实在在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来 的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自 诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不能听来的，或者主观臆 测，或抄袭他人写的 东西或模板复制来的。 真实：就是医师询问病历、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到有意义的体征的分析结果在病 历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自已坚持到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学 术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发 生、发展和演变的全过程。 准确：就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患 病有关的内容，并 进行加工和提炼。对于查体，在要求检查枝术熟的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽 量准确。 及时：指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患 者入院24小时 内完成入院记录；因抢救急（危）患 者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补 记并加以注明。 完整：就是医师询问病鸣、查体要详细、周全，病历中的所有资烊不能丢失。 规范：就是按照法健法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
4.主要症状描述笼统
3.以次要症状为主诉
错误示例 主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,活动期，二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析
主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
错误示例
主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。