消化内科医疗护理查房培训课件

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处理
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入院后予消化内科护理常规，I级护理，陪人陪伴，告病重， 低盐低脂糖尿病饮食
记24h尿量，测血压，脉搏Q4H，完善腹部彩超，胃镜等
遵医嘱予抑酸、护肝、利尿、维持水电解质平衡等对症支 持治疗
酌情调整治疗方案，请上级医生查房协助诊治。
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一般资料
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患者何端女，42床，女，73岁，因全身皮肤黄染，纳差乏力10余天， 进食后恶心、呕吐伴双眼视力下降、手足麻木于2015-10-16,10：30 由内分泌科转入我科继续治疗。
查体
• T36.5℃ ，P74次/分，R20次/分 ，BP120/70mmHg ，体型消瘦，慢 性病容，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音， 律齐，心音低顿，无杂音，腹平，可见一陈旧性手术疤痕，腹软，无 压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢轻度凹陷性浮肿。
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2015-10-19相关检查
胃镜 1、术后胃（毕II式） 2、吻合口粘膜隆起性质待定：炎性、Ca待删 3、残胃及吻合口炎。
磁共振检查 1、考虑胆总管下段结石并肝内、外胆管扩张可能 2、胆囊增大并囊壁增厚，考虑胆囊炎可能 3、胆囊内异常信号，胆泥淤积？请结合B超检查 4、双肾多发异常信号，考虑小囊肿 5、脾内信号改变，意义待定，囊肿？
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2015-10-18相关检查
电解质示 肌酐119.4↑umol/L 葡萄糖12.89↑mmol/L 脂肪酶99.9↑U/L 钾2.80↓mmol/L
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肾功能示：肌酐129.4↑umol/L
血淀粉酶、脂肪酶示：脂肪酶93.9↑U/L
血清葡萄糖示：葡萄糖12.10↑mmol/L
电解质示：钙2.04↓mmol/L
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患者住院期间存处在，的请联护系理网问站或题本及人删采除取。的护理措施：
患者住院期间存处在，的请联护系理网问站或题本及人删采除取。的护理措施
2、皮肤瘙痒
与黄疸有关
护理措施：
a、指导患者注意保持皮肤清洁，选择清洁、柔软、吸水性强的布制 衣裤，避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激，减轻皮肤瘙痒。
b、避免使用热水、肥皂擦洗、剪短指甲，必要时使用手套，防止手 搔抓
北院输血前示：乙肝表面抗原阳性(+)↑ 电解质示：钾3.13↓mmol/L 碳酸氢盐19.5↓mmol/L
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2015-10-21相关检查 肠镜：
1、乙状结肠、直肠粘膜炎症样改变 2、内痔 电解质示：正常。
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既往史
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有“高血压病、脑梗塞、冠心病”病史4年，最高血压具体不详，不 规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”降压，已停药2月；现遗留左侧 肢体乏力；平素有活动后气促。有“乙肝”病史；1996年因“胃癌” 行“胃大部分切除”手术，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接 种史不详。
入院诊断
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1、黄疸查因 梗阻性 胆道Ca?结石？
2、病毒性肝炎HBsAg(+)
3、2型糖尿病
1）糖尿病视网膜病变
2）糖尿病周围神经病变
3）糖尿病肾病IV期
4、高血压病2级 很高危组
5、冠心病 心绞痛型 心功能II级
6、脑梗塞后遗症期
7、胃癌胃大部分切除术后
8、高脂血症
9、颈部血管斑块形成
1、体液不足 与进食后恶心、呕吐有关
预期目标：维持患者正常体液量，尿量>30m1/h，皮肤弹性好，血压 和心率平稳。
护理措施：
a、迅速建立静脉通道，遵医嘱补液。 b、监测呼吸、心率、血压情况 c、正确记录每天尿量 d、饮食护理：指导患者进含纤维素的饮食，避免粗糙、质硬、刺激 性食物，宜少量多餐。
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2015-10-22相关检查
复查糖类CA19-9抗原示：> 1200.00↑U/mL
复查肝功能示：总胆汁酸32.3↑umol/L，总胆红素235.77↑umol/L，直 接胆红素190.88↑umol/L，间接胆红素44.89↑umol/L，总蛋白54.5↓g/L， 白蛋白28.7↓g/L，白球比1.11↓
主要辅助检查
• （2015-10-12——2015-10-16我院内分泌住院）胸片：心肺未见明显 异常。CT： 1、胆囊内密度增高，泥沙样结石？2、肝、胰、脾、双 肾CT平扫未见明显异常。B超：1、双侧颈动脉内膜增厚2、双侧颈动 脉多发斑块形成3、前壁室壁运动幅度减低4、左室舒张功能减退。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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2015-10-17相关检查
B超：1、胆囊增大，胆囊壁增厚毛糙 2、胆囊内充满细密等回声及稍强光点，考虑胆泥淤积 3、胆总管上段扩张 4、老年性子宫
糖类CA19-9抗原示：> 1200.00↑U/mL 肾功能示：肌酐139.9↑umol/L 尿酸：388.9↑umol/L 肝功能示：总胆汁酸 26.3↑umol/L，总胆红素219.27↑umol/L，直接胆红素 173.85↑umol/L，谷丙转氨酶181.1↑umol/L，谷草转氨酶214.8↑umol/L，间接 胆红素45.42↑umol/L，白蛋白32.0↓g/L，白球比1.10↓。 电解质示：钾2.90↓mmol/L。