心律失常,高血压

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸

门诊号数：住院号数：027 科别：内科

姓名：张银娥性别：女年龄：56岁婚姻：已婚

职业：农民床号：7床工作单位：农民

籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇椒村

初诊：2013年1月29日住院：2013年1月29日

出院：201年月日病历陈述者：患者本人

记录日期：2013年1月29日1pm

心悸20天，加重3天

近20天来无明显原因经常出现心悸，为间断性，约持续2到5分钟，以活动后、改变体位和情绪激动时为著，于2013年1月21日在旬邑县医院门诊查心电图示：1、窦性心率不齐，59次/分；2、左心室肥大；3、低钾血症？在旬邑县医院门诊输液4天治疗，具体药物、剂量不详，心悸减轻。近3天来心悸加重，发作频率较前增加，持续时间延长，约持续8分钟，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷、气短等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“心律不齐”收入我科。发病以来，精神差、睡眠差，大小便正常。

既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经已干。已婚，育有一子一女。子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

查体：T：36.3℃ P：59次/分 R：21次/分 BP:160/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮

病历续页

病历（二）

腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外2cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率59次/分，心律不齐，第一心音有力，第二心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率59次/分，节律不齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2013年1月21日旬邑县医院门诊检查心电图：1、窦性心率不齐，59次/分；2、左心室肥大；3、低钾血症？

入院诊断：

1、心律失常

窦性心动过缓

心律不齐

2、高血压2级

极高危

3、左心室肥大

李振龙

病历续页

姓名：张银娥住院号：027

病程记录（一）

2013年1月29日12pm

患者张银娥，女，56岁，农民。以“心悸20天，加重3天”之主诉入院。患者自述近20天来无明显原因经常出现心悸，为间断性，约持续2到5分钟，以活动后、改变体位和情绪激动时为著，于2013年1月21日在旬邑县医院门诊查心电图示：1、窦性心率不齐，59次/分；2、左心室肥大；3、低钾血症？在旬邑县医院门诊输液4天治疗，具体药物、剂量不详，心悸减轻。近3天来心悸加重，发作频率较前增加，持续时间延长，约持续8分钟，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷、气短等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“心律不齐”收入我科。发病以来，精神差、睡眠差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.3℃ P：59次/分 R：21次/分 BP:160/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外2cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界向左下扩大，心率59次/分，心律不齐，第一心音有力，第二心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率59次/分，节律不齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1、心律失常，窦性心动过缓，心律不齐；2、高血压2级，极高危；3、左心室肥大。诊断依据：1、老年患者，自觉心悸20天，加重3天；2、体征：心浊音界向左下扩大，心率59次/分，心律不齐，第一心音有力，第二心音减弱；3、心电图：1、窦性心率不齐，59次/分；2、左心室肥大；3、低钾血症？鉴别诊断：无。诊疗计划：降血压，抗心律失常等支持对症治疗。李振龙