腹膜透析的处方调整
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，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的 治疗目的。
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。 溶质的对流转运
增加方法
渗透压差↑
增加留腹透析液葡萄糖浓度 减少透析液留腹时间 夜间干腹
腹腔内静水压↓
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积
面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量
腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
淋巴回流量↓
减少留置透析液剂量 应用乌拉胆碱等药物，减少腹
膜淋巴管开放
增加腹透液剂量时的变化
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
影响超滤的因素
Q=L A （ C+ P）
Q表示超滤率
L表示腹膜对水的通透性
A表示有效腹膜表面积 C表示渗透压差 P表示静水压差
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位 卧位>立位>活动
增加腹透净超滤的方法
影响因素
GFR<2ml/min
BSA<1.7m2
4×2L/d
4×2.5L/d
BAS 1.7～2.0m 2 4×2.5 L/d
４×3.0L/d
BAS>2.0 m2
最好 Kt/V>=2.0/w
Ccr>=60L/w/1.73m2
不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2
病人无水肿，达到干体重标准
（三）腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
初始期处方调整
GFR>2ml/min
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就 增加对流转运。
wenku.baidu.com
（二）水的转运
水的转运主要靠超滤完成。 腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透 压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高 渗透压侧（腹透液侧）转运。 腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还 与淋巴回流有关。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末 淋巴管开口汇入淋巴系统。
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
腹膜的解剖阻力
腹膜毛细血管内不流动液体层 毛细血管内皮细胞 毛细血管基底膜
腹膜间质 腹膜间皮细胞 腹膜内不流动的液体层
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（PET）
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶 质转运特性。
在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和 葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜 溶质转运类型。 D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越 好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。 根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转 运；高平均转运；低平均转运；低转运
增加弥散转运的方法
影响因素
溶质浓度差↑
有效腹膜表面积↑ 温度↑ 有效弥散距离↓ 透析时间↑
改善方法
减少透析液留腹时间，增加 透析次数
增加留腹透析液量 增加留腹透析液量 应用血管活性药物，增加毛
细血管开放数目
透 析 液 温 度 不 应 低 于 37℃
预防腹膜炎，防止腹膜增厚
夜间湿腹
影响对流转运的因素
Urea
1.2 1
0.8 D/P 0.6
0.4 0.2
0 01234 Time (hrs)
High
H. L.
Ave Ave
1.2
Low
1
Creatinine
0.8
D/P 0.6
0.4
0.2
0 01234
Time (hrs)
（二）腹膜透析的充分性
概念：
清除一定的毒素 清除过多的水分，维持水平衡 维持电解质和酸碱平衡 营养状态好，贫血改善明显 不发生心血管意外等并发症
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降 ，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重 ，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。 溶质的对流转运
增加方法
渗透压差↑
增加留腹透析液葡萄糖浓度 减少透析液留腹时间 夜间干腹
腹腔内静水压↓
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积
面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量
腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
淋巴回流量↓
减少留置透析液剂量 应用乌拉胆碱等药物，减少腹
膜淋巴管开放
增加腹透液剂量时的变化
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
影响超滤的因素
Q=L A （ C+ P）
Q表示超滤率
L表示腹膜对水的通透性
A表示有效腹膜表面积 C表示渗透压差 P表示静水压差
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位 卧位>立位>活动
增加腹透净超滤的方法
影响因素
GFR<2ml/min
BSA<1.7m2
4×2L/d
4×2.5L/d
BAS 1.7～2.0m 2 4×2.5 L/d
４×3.0L/d
BAS>2.0 m2
最好 Kt/V>=2.0/w
Ccr>=60L/w/1.73m2
不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2
病人无水肿，达到干体重标准
（三）腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
初始期处方调整
GFR>2ml/min
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就 增加对流转运。
wenku.baidu.com
（二）水的转运
水的转运主要靠超滤完成。 腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透 压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高 渗透压侧（腹透液侧）转运。 腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还 与淋巴回流有关。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末 淋巴管开口汇入淋巴系统。
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
腹膜的解剖阻力
腹膜毛细血管内不流动液体层 毛细血管内皮细胞 毛细血管基底膜
腹膜间质 腹膜间皮细胞 腹膜内不流动的液体层
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（PET）
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶 质转运特性。
在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和 葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜 溶质转运类型。 D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越 好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。 根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转 运；高平均转运；低平均转运；低转运
增加弥散转运的方法
影响因素
溶质浓度差↑
有效腹膜表面积↑ 温度↑ 有效弥散距离↓ 透析时间↑
改善方法
减少透析液留腹时间，增加 透析次数
增加留腹透析液量 增加留腹透析液量 应用血管活性药物，增加毛
细血管开放数目
透 析 液 温 度 不 应 低 于 37℃
预防腹膜炎，防止腹膜增厚
夜间湿腹
影响对流转运的因素
Urea
1.2 1
0.8 D/P 0.6
0.4 0.2
0 01234 Time (hrs)
High
H. L.
Ave Ave
1.2
Low
1
Creatinine
0.8
D/P 0.6
0.4
0.2
0 01234
Time (hrs)
（二）腹膜透析的充分性
概念：
清除一定的毒素 清除过多的水分，维持水平衡 维持电解质和酸碱平衡 营养状态好，贫血改善明显 不发生心血管意外等并发症
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降 ，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重 ，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素