臂丛神经阻滞的临床应用

腋路臂丛阻滞要点
必须在腋鞘内注入足够容量的局麻剂 宜用扩散能力强的利多卡因，罗哌卡因 注药前在注射部位远段扎止血带 注药后立即将上臂内收平放，解除肱骨头
对腋鞘的压迫
腋路臂丛阻滞
常用量多不能阻滞肌皮神经及肋间臂神经 麻醉范围在上臂中下1/3以下部位 对桡神经支配区麻醉效果稍差
腋路臂丛阻滞其他方法
In 1970, Alon P. Winnie introduced the interscalene brachial plexus block and emphasized that the scalene muscles are more accurate landmarks to the nerves than the subclavian artery or the midclavicular line.
Franco CD, et al. Reg Anesth Pain Med 2000,25(1):41-6
腋路臂丛阻滞（腋血管旁阻滞法）
穿刺点：腋动脉搏动最高点 方向： 穿刺针向腋窝方向刺入，与动脉呈
20 度夹角 标志： 刺破筋膜纸样落空感
针蒂随动脉搏动而搏动 注药后腋部呈梭条状包块 用药： 40ml,小儿1ml/kg
肌间沟臂丛阻滞
阻滞部位靠近臂丛上中干，常用局麻药容 量（20ml）可阻滞肩部、上臂及桡侧，尺 神经往往（20%）阻滞不全或起效慢
加大局麻药容量可扩大阻滞范围
肌间沟阻滞法并发症
膈神经阻滞，X线下观察发生率36% 喉返神经阻滞 颈交感神经麻痹 15 ~ 30% 椎动脉误注局麻药 误入椎管内 血管损伤 神经损伤
6.药量20-30ml
锁骨上血管旁法
1 001例臂丛神经阻滞。 本组采用神经刺激器法，Winnie’s技术。局 麻 药
35~40 ml。 973 例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助
，12例（1.2%）失败。 作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因
此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。
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神经刺激器用于臂丛神经阻滞
神经定位指标明确，客观，特别对肥胖或解剖标 志不明显的病人
神经定位精细化，通过调节电流强度和穿刺点位 置阻滞目标神经
提高阻滞成功率 并发症发生率低，特别神经损伤率低 ※如何准确将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待
研究
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神经刺激器
有一台主机及各种绝缘穿刺针。 神经刺激器的要求： 连续的输出电流，由低至高的可调输 出电流范围，并在刻度盘显示数字。 清晰的电流极性标记。 刺激频率较短。
臂丛神经阻滞的临床应用
1846年10月16日 美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示
第一个做臂丛神经阻滞的人：Halsted （1884）
1911年 腋路臂丛神经阻滞 （Hirschel）2%普鲁卡因
1911年 Kulenkapampff从锁骨上下 动脉旁臂丛神经阻滞，坐位，异感， 2%普鲁卡因，肾上腺素
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臂丛神经各支神经受电流刺激时 的临床表现
正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈 指收缩；
尺神经为腕部尺侧屈肌收缩； 桡神经引起手伸肌收缩； 肌皮神经诱发肱二头肌收缩。
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麻醉前准备
对适合臂丛神经阻滞的病人，应事先说明 操作步骤和感受以取得病人的配合
酌情给予术前用药 开放静脉通路并实施监测后再进行操作 备好复苏和气道管理所需的药物和设备
臂丛神经阻滞
早期 着重把局麻药注在神经干上 近期 着重采用血管周围法，利用臂丛
神经干及其分支被筋膜包裹这一概念，将 局麻药注入神经周围间隙，使其沿间隙扩 散
穿刺法
脊神经根阻滞------肌间沟法 神经干阻滞 ------锁骨上法 神经束阻滞 ------锁骨下法、喙突下法
神经束、终末神经阻滞------腋路法
传统的锁骨上臂丛阻滞法
利用锁骨中点、锁骨下动脉与臂丛关系 1.锁骨中点上1 ~ 1.5cm 2.锁骨下动脉搏动点外侧 3.相当前中斜角肌间沟下段内 4.向下、向内、向后，指向第3 ~ 5胸椎方向 5.放射到手臂异感
锁骨上臂丛阻滞并发症
1.气胸 0.6 ~ 6%，X线检查25% 2.颈交感神经麻痹10 ~ 19% 3.膈神经阻滞10 ~ 30% 4.喉返神经阻滞 5.臂丛神经损伤 6.血管损伤
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操作方法
1) 将外周神经刺激器的正极通过一个电极 与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消 毒的绝缘穿刺针相连。
2) 设置电流强度为1~2 mA，刺激频率为 1~2 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的 肌肉收缩，确定刺激针的位置。
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3) 减少电流降至最低强度（低于0.4 mA或0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即 认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药 ，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流 至1~2 mA肌肉无收缩，即可注入全量局 麻药。
锁骨上血管旁法
根据前中斜角肌、第一肋骨、臂丛间关系 也叫锁骨上肌间沟接近法臂丛神经阻滞，锁
骨上血管周围阻滞 1.确定肌间沟，越过肩胛舌骨肌即肌间沟下
段 2.触知锁骨下动脉搏动 3.后外侧朝尾侧直刺，沿中斜角肌腹侧推进
Байду номын сангаас
4.穿破臂丛鞘感觉
5.肩以下异感→2 ~ 3ml快注压力异感→ 2 ~ 3ml慢注观察反应→余量快速注入
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臂丛神经阻滞常用的局麻药
Lidocain
常用浓度% 起效时间min 麻醉作用时间min
1~1.5
5~15
128+58
Bupivacain 0.25~0.5 15~30
684.6+158.4
Ropivacain 0.375~0.5 15~30
671.8+151.8
Ropivacaine
寻找异感法 动脉贯通法 末梢神经刺激器应用 超声显像
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三种臂丛神经阻滞
肌间沟法-----对肩部及桡侧阻滞效果好 对前臂和尺侧阻滞效果差，起效也慢
锁骨上法-----对整个上肢阻滞效果都比较好 腋路法 -----臂丛神经在此处分支较多且分散，
阻滞不易完善，尤其是很难阻滞肌皮神经和腋神 经，对上臂阻滞效果差，适于前臂和手掌手术