急性心肌梗死左主干病变介入治疗优秀课件 (2)
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急性心肌梗死左主干病变介入治疗
患者情况
年龄：61 岁 性别： ☑ 男 □女 主诉：持续性胸痛1小时。 现病史：患者活动 时突然出现剧烈胸痛伴大 汗，无放射痛，持续不缓解，无黑矇及晕厥 ，无腹痛，无呕吐，未用药。 既往史：否认高血压病史及糖尿病史，吸烟 20余年，20支/日。
查体
P：90次/分 R18次/分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒 张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯， 心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下 未触及，双下肢无水肿。
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（LVEF<40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心 功能差； 右冠脉闭塞； Syntax score≥33 左主干短（<8mm）； LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围 广。
左主干 PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率 高）； 器材受限（大直径的支架）； ……
处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师 都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同 时还要有外科支持。
反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左 主干体部线性夹层
决定先LAD植入FB23.5*29mm支架10atm*5秒释放，夹 层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分 叉处仍可见血栓影
首先回旋支 送入BMW GW保护 CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.0*23mm支架10atm 释放，最后GOODMAN4.0*12mm球囊由远及近以818atm后扩
指南
临床/重建方式
适应证/证据
2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA Stable-CAD
SAP UA/NSTEMI
适合CABG者 不适合CABG者
不适合CABG者 适合CABG者
III /B
III/ B IIb/ C
IIb/ C III/ B
2004 ACC/AHA STEMI
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
IIa /B I /B I /A
2010 ESC PCI
不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者
IIa/ B IIa / B
无保护左主干病变适应症
左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口 和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中 一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐 受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥 吻合的病人。
术后2周病情稳定办理出院。
一、回顾该病例临床情况比较复杂：
1、前降支起始部闭塞 2、左主干分叉部位血栓性病变 3、术中左主干夹层
二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？
ESC2014关于STEMI直接PCI策略
关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI 仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。
高脂血症
入 院 抗血小板治 疗，拟行急诊CAG
阿司匹林
3Βιβλιοθήκη Baidu0mg
硫酸氢氯吡格雷600mg
左冠造影
左冠造影
左冠造影
右冠造影
TRANSRADIAL，6FXB3.0GC，PILOT50 GW
GOODMAN2.0*20mm球囊10-12atm*5〞预扩, 冠脉内注
入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，
对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗 死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不 稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时 ，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）
血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
左主干 PCI术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
目前的问题及建议
对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左 心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有 较理想结果的治疗方案。
在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将 冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以 来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左 主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架 一定要慎重。
入院心电图
入院后实验室检查
生化：尿素氮 8.20mmol/L 、肌酐 66umol/L 钾3.98mmol/L、血糖 7.6mmol/L 甘油三酯 1.77mmol/L 、总胆固醇7.8mmol/L 、低密度脂蛋 白6.06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L
入院诊断
冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Killip I级
术前及术后
术后心电图
术后冠心病2级预防治疗：
阿司匹林
100mg
日1次
硫酸氢氯吡格雷 150mg
日1次，建
议服用1个月后改为75mg/日。
阿托伐他汀钙 20mg
日1次
单硝酸异山梨酯 20mg
日2次
术后1周心脏彩超
LA：42mm LVED ：47/33mm EF：56% 左室前壁心尖段运动减弱 主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全
患者情况
年龄：61 岁 性别： ☑ 男 □女 主诉：持续性胸痛1小时。 现病史：患者活动 时突然出现剧烈胸痛伴大 汗，无放射痛，持续不缓解，无黑矇及晕厥 ，无腹痛，无呕吐，未用药。 既往史：否认高血压病史及糖尿病史，吸烟 20余年，20支/日。
查体
P：90次/分 R18次/分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒 张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯， 心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下 未触及，双下肢无水肿。
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（LVEF<40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心 功能差； 右冠脉闭塞； Syntax score≥33 左主干短（<8mm）； LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围 广。
左主干 PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率 高）； 器材受限（大直径的支架）； ……
处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师 都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同 时还要有外科支持。
反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左 主干体部线性夹层
决定先LAD植入FB23.5*29mm支架10atm*5秒释放，夹 层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分 叉处仍可见血栓影
首先回旋支 送入BMW GW保护 CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.0*23mm支架10atm 释放，最后GOODMAN4.0*12mm球囊由远及近以818atm后扩
指南
临床/重建方式
适应证/证据
2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA Stable-CAD
SAP UA/NSTEMI
适合CABG者 不适合CABG者
不适合CABG者 适合CABG者
III /B
III/ B IIb/ C
IIb/ C III/ B
2004 ACC/AHA STEMI
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
IIa /B I /B I /A
2010 ESC PCI
不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者
IIa/ B IIa / B
无保护左主干病变适应症
左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口 和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中 一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐 受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥 吻合的病人。
术后2周病情稳定办理出院。
一、回顾该病例临床情况比较复杂：
1、前降支起始部闭塞 2、左主干分叉部位血栓性病变 3、术中左主干夹层
二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？
ESC2014关于STEMI直接PCI策略
关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI 仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。
高脂血症
入 院 抗血小板治 疗，拟行急诊CAG
阿司匹林
3Βιβλιοθήκη Baidu0mg
硫酸氢氯吡格雷600mg
左冠造影
左冠造影
左冠造影
右冠造影
TRANSRADIAL，6FXB3.0GC，PILOT50 GW
GOODMAN2.0*20mm球囊10-12atm*5〞预扩, 冠脉内注
入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，
对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗 死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不 稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时 ，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）
血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
左主干 PCI术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
目前的问题及建议
对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左 心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有 较理想结果的治疗方案。
在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将 冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以 来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左 主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架 一定要慎重。
入院心电图
入院后实验室检查
生化：尿素氮 8.20mmol/L 、肌酐 66umol/L 钾3.98mmol/L、血糖 7.6mmol/L 甘油三酯 1.77mmol/L 、总胆固醇7.8mmol/L 、低密度脂蛋 白6.06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L
入院诊断
冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Killip I级
术前及术后
术后心电图
术后冠心病2级预防治疗：
阿司匹林
100mg
日1次
硫酸氢氯吡格雷 150mg
日1次，建
议服用1个月后改为75mg/日。
阿托伐他汀钙 20mg
日1次
单硝酸异山梨酯 20mg
日2次
术后1周心脏彩超
LA：42mm LVED ：47/33mm EF：56% 左室前壁心尖段运动减弱 主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全