第九章 临床预防服务与健康管理

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通过健康教育培养健康的行为，纠正不良的行为， 与第一、第二和第三级预防都有密切的关系 如高血压：
第一级预防: 教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过
咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等
第二级和第三级预防：教育病人定期测量血压以早
期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治 疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。
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是否值得筛检应考虑
① 疾病的严重程度
对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生 活质 量的影响；治疗费用等
对社会的影响：发病率、死亡率、疾病负担
② 检测后干预方法的效果
③ 检测方法的效果如何：
敏感度、特异度、阳性预测值 安全、有效、经济、病人的接受程度
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目前通过筛检可有效地发现早期疾病或健
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• 事实表明，可以通过相对简单的干预措施(改变不 良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等)
预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病
和早死。 • 作为医生，在处理目前病人疾病的同时，应着眼 于他/她将来的健康问题。
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第一节 临床预防服务与健康管理的概念
一、临床预防服务与健康管理的定义
1.
临 床 预 防 服 务 （ clinical preventive
化的服务
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第三节 健康危险因素评价
一、危险因素及其评价的概念
健康危险因素评价是临床预防服务和健康管理的前提来自百度文库
1. 危险因素(risk factor)
– 是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱
发因素。包括个人特征、环境因素、生理参数、
症状或亚临床疾病状态等
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个人特征：
不良的行为(如吸烟)
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根据当前疾病的危害情况，建议开展的健 康咨询内容有
劝阻吸烟
增进体育活动
增进健康饮食(平衡膳食、控制酗酒)
保持正常体重 预防意外伤害和事故 预防人类免疫缺陷病毒(HIV)感染以及其他性 传播疾病等。
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2. 健康筛检
指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等 手段，在健康人中发现未被识别的病人或有健 康缺陷的人，以便及早进行干预，属于第二级 预防。 临床预防服务健康筛检的特点是针对性强，它 根据服务对象不同的年龄和性别，来确定间隔 多长时间开展什么样的疾病检查
正确操作，减少漏诊与误诊
高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实
对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预
多次检查可能会增加受检者的心理负担
儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄的
P95确定
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② 称量体重
建议成年人每2年至少测量1次身高、体重、
腰围和臀围。
体重指数(BMl)≥24为超重，BMI≥28为肥胖，
个人特征如吸烟和家族史可记录在病史和家族史部分 仔细体检可以发现临床前疾病状态 常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。
甚至消灭某些疾病。
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儿童基础免疫程序表
• 出生时:卡介苗、乙肝疫苗1。 1个月：乙肝疫苗2。 2个月：脊髓灰质炎疫苗1。 3个月：脊髓灰质炎疫苗2、百白破三联疫苗1。 4个月：脊髓灰质炎疫苗3、百白破三联疫苗2。 5个月：百白破三联疫苗3。 6 个月：乙肝疫苗3、流脑疫苗。 8个月：麻疹疫苗。 1.5-2岁：百白破三联疫苗、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗、乙脑 疫苗、流脑疫苗。 2 岁 ：乙脑疫苗。 4 岁 ：脊髓灰质炎疫苗。 5 岁 ：乙脑疫苗。 7 岁 ：百白破三联疫苗（白破）、麻疹疫苗、麻风腮三联疫苗。 27
第九章 临床预防服务与健康管理
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• 在我国，每天有成千上万的人去医院看病，其中
有很多人如能早认识到潜在的健康危险因素并采
取一定的预防措施是能阻止疾病和早死发生的。
• 如在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危
险因素，就可以避免其长期作用而导致最终不得 不进行创伤性治疗(如化疗、外科手术、透析等) 及发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、 死亡等)。
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二、临床预防服务与健康管理的意义 社会的发展和生活水平的提高，人们对健康越来越重 视：治疗、预防疾病
不良的生活习惯，导致慢性病呈现越来越严重的态势
临床医务人员的优势： • 如吸烟、酗酒、滥用药物、缺 与个体接触面大，临床医生易与个体病人接触，并易于随访 乏体育锻炼、不合理的饮食习 了解病人的健康状况和行为改变的情况 惯、不 良的卫 生习惯等
– 给予连续的随访、督导和修正
4. 以健康咨询和教育为先导
– 最有效的预防干预方式
– 健康教育比筛检产生的效果更好
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5. 合理选择健康筛检的内容
– 根据不同性别、不同年龄、不同危险因素，制定
相应的疾病筛检策略
6. 根据不同年龄阶段的特点开展有针对性的临
床预防服务
– 不同性别、不同年龄、不同危险因素，实施个性
糖尿病
冠心病家族史（男性发病年龄小于50岁，女性小 于60岁）
高血脂家族史 多项冠心病危险因素（吸烟、高血压等）
与冠心病有关的生活方式的教育（低饱和脂肪、 高纤维膳食、规律运动、不吸烟、正常体重）
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④ 视敏度筛检：
建议对3~4岁幼儿进行1次弱视和斜视检
查，对65岁以上老年人进行青光眼筛检，
建议每年1次进行牙科检查，清除牙齿表面浮 渣，以减少牙病的发生。
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3. 免疫接种
将抗原或抗体注入体内，使人体获得对某
些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人
群，预防传染病的发生。
我国实行的是计划免疫
按照规定的免疫程序，有计划的进行预防接 种，从而提高人群免疫力以达到保护个体免
于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，
• 服务的对象：健康者和无症状的“患者”
• 指就医的人因某一较轻的疾患来看病，但存在将来可 能发生严重疾病的危险因素。对后一严重疾病来讲，
该患者还没有出现症状，但这是预防干预的好时机。
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2.
健康管理：是对服务对象的健康危险因素 进行全面、系统和针对性地评估并对整个 生命全程进行干预，减少健康危险因素的
第二节 临床预防服务的内容和实施原则
一、临床预防服务的内容 1. 求医者的健康咨询（health counseling） 2. 健康筛检（ health screening） 3. 免疫接种（immunization） 4. 化学预防（chemoprophylaxis）
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1. 求医者的健康咨询和教育
暴露后预防
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4. 化学预防
指对无症状的人使用药物、营养素(包括矿物质)、
生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，
提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。
已出现症状的病人服用上述任何一种物质来治疗 疾病不在化学预防之列。 有既往病史的人使用预防性化学物质亦不能称为 化学预防。
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常用的化学预防方法有
通过收集求医者的健康危险因素，与求医 者共同制定改变不良健康行为的计划，随 访求医者执行计划的情况等一系列的有组 织、有计划的教育活动，促使他们自觉地 采纳有益于健康的行为和生活方式，消除 或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、
促进健康、提高生活质量
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是临床预防服务中最重要的内容 临床医生所提供的询问、教育和纠正病人 健康行为比体检更能帮助其预防将来的疾 病（对话比体格检查更重要） 尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 , 但对多数疾病而言,不健康的行为是人们 主要的死因
础，在此基础上，进行危险因素和危险度评估
2. 医患双方共同决策
– 告知病人，尊重其选择，共同参与决策
– “选择”非“命令”，“愿意”非“遵从”，
“伙伴关系”非“开处方” – “授人以渔”而非“授人以鱼”
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3. 注重综合性和连续性
– 与其他医疗保健措施紧密结合，制定有针对性并
乐于接受的健康维护计划
services ）：是指由医务人员在临床场
所对健康者和无症状的“患者”的健康 危险因素进行评价，然后实施个性化的 预防干预措施来预防疾病和促进健康。
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• 服务提供者：医务人员 • 服务的地点：临床场所（包括家庭和社区） • 预防措施：强调第一级和第二级预防的结合， 临床与预防一体化，强调纠正人们不良的生活 习惯
威胁、早期发现并及时治疗疾病、对所患
的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发
生，从而经济有效地避免早亡和提高生活
质量。
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健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素 进行全面管理的过程。 是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康 危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、 预防和维护的全过程。 是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务 管理服务，它是建立在现代营养学和信息化管 理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、 运动的角度来对每个人进行全面的健康保障服 务。
对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降 低罹患缺铁性贫血的危险
补充氟化物降低龋齿患病率
孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的
危险
绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病
用阿司匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的
肿瘤等
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二、实施临床预防服务的原则
1. 重视危险因素的收集
– 全面收集个人健康相关资料是临床预防服务的基
具体间隔时间可由医生决定。
⑤ 听力测试：
定期询问老年人的听力以发现老年人听力
损害的情况。
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⑥ 宫颈癌筛检：
建议一切有性生活的妇女每l～3年进行1次脱落 细胞涂片检查(Pap smear，又称巴氏涂片)，如 果检查结果正常，可以到65岁停止检查。
⑦ 乳腺癌筛检：
建议40岁以上的妇女每1~2年接受1次乳房临床 物理检查
病人对医生的建议有较大的依从性
许多临床手段和方法只有在医院、临床医生操作下才能进行： 尽早发现健康隐患，及时进行健康教育，及早治疗 。
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临床预防是临床环境下的治疗和预防相结合，形 成了良好的连接点。临床预防已经成为大势所趋， 全面健康管理体现了临床预防在新医学模式下的 延伸。 结合临床进行预防是一种有效的预防措施，也是 未来医学发展的趋势，但只有发动广大医师参与， 才能真正落实预防为主的方针。根据医学专业的 特点加强临床预防教育，是医学教育的重要组成 部分
有条件时50～75岁妇女每1~2年进行1次乳腺X线 摄影检查以及时发现乳腺癌 若有一级亲属绝经前患乳腺癌史，建议在40岁前 就应接受乳房临床物理检查
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⑧ 结肠直肠癌的筛检：
建议50岁以上的人每年进行1次大便隐血试验
或不定期乙状结肠镜检查，或两者同时采用，
以筛检结肠直肠癌。
⑨ 牙科检查：
应该进行减肥。 超 重 者 加 上 男 性 腰 围 ≥ 90cm 、 女 性 腰 围 ≥80cm，则发生肥胖并发症的危险性增加。
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③ 胆固醇的测定：
建议35~65岁的男性和45~65岁的女性定期测定 血胆固醇，具体间隔时间可由医生决定 对于低于筛检年龄的20-35岁男性，20-45岁女 性，如果有下列危险因素，也应进行筛检。
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临床预防很好的体现了早期预防的价值。早期预
防可以阻滞疾病的发展，从而降低发病率、致残
率、并发症、死亡率和医疗费用。
计划免疫和筛检是两项重要的临床预防措施，是 降低发病率和死亡率的有效手段。但通过健康咨 询而改变个人的行为和不良的生活习惯特别是改 变个人行为对预防慢 性病的意义更为显著。
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康缺陷的筛检措施有
① 定期测量血压
18岁以上成年人既往血压(收缩压／舒张压)在130／
85mmHg以下者，每2年检查1次血压 在130～139／85～89mmHg之间，每年检查1次 ≥140／90mmHg并确诊为高血压后则应纳入规范化 的管理
在其他原因就诊时都应该常规检查血压。
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注意
疾病家族史 有关的职业。
环境因素
暴露于不良的生活和生产环境因素
生理参数
实验室检查结果(如血清胆固醇浓度过高) 体型测量(如超重) 其他实验室资料(如心电图异常)
过去或目前的疾病状态和症状也会增加病人患病 的机会
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2. 健康危险因素评价(health risk appraisal)
– 指在从个体或群体健康信息咨询或调查、采集病
史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的
危险因素信息，评价其可能患病的危险程度，确
定高危个体和亚健康者的主要可控制危险因素， 为下一步制定有效预防和控制慢性病发生、发展 的健康维护计划提供依据
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–危险因素评价不应是一种独立于临床工作的常规诊疗
过程，而应把危险因素评价作为采集病史、体检和实 验室检查中不可缺失的一部分