机械通气规范化脱机流程

中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016中华医学杂）
江西省胸科医院
脱机流程
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
江西省胸科医院
机械通气撤机筛查
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
江西省胸科医院
撤机筛查通过后
一、机械通气撤机筛查
江西省胸科医院
呼吸衰竭：下列原因中--机械通气解决的问题？
ASV； SMARTCARE
江西省胸科医院
自主呼吸试验（SBT）失败的标准
临床评估和主观标准： 激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难
江西省胸科医院
自主呼吸试验（SBT）失败的标准
客 观 测 定 ：
在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90% PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg pH＜7.32或减低pH＞0.07 f/VT＞105/（min· L） f＞35/min或增加≥50% 心率＞140/min或增加≥20% 收缩压＞180mmHg或增高≥20% 收缩压＜90mmHg 心律失常
结构性肺病呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学
4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
•机械通气撤机筛查通过
二、3分钟自主呼吸试验（SBT）
现认为进行正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其 他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。
江西省胸科医院
正 规 的 SBT
让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT SBT可任选以下一种： ①低压力水平PSV（成人:5~8cmH2O,儿童:10cmH2O）； ② T型管法；
江西省胸科医院
机械通气规范化脱机流程
胸 科 医 院
江西省胸科医院
内 容
机械通气撤机思路
机械通气撤机流程
江西省胸科医院
机械通气与撤机过程
呼衰治疗
撤机开始时机判断 测定生理指标，评估撤机 自主呼吸试验 拔管
失败者重新插管
Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056
江西省胸科医院
五、30-120分钟SBT通过后—气道评估
江西省胸科医院
气道通畅性评估
有无气道梗阻
气道分泌物的量和形状
江西省胸科医院
气道保护能力评估
气道保护能力
江西省胸科医院
江西省胸科医院
六、拔管操作程序
1.一般安排在上午拔管； 2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3.抬高头部，和躯干呈40-90°角；
江西省胸科医院
撤机失败的常见原因
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
江西省胸科医院
• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
？
f、 Vt、PEEP f、Vt、PEEP f、 Vt、PEEP

术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能抑制时。
江西省胸科医院
COPD患者呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学 4、自主呼吸能力
江西省胸科医院

COPD患者呼吸系统阻力↑
-- 在出现呼吸衰竭时呼气相小气道动态陷闭产生肺动 态过度充盈及PEEPi 吸气负荷↑
③持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；
（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)
江西省胸科医院
三、3分钟SBT观察指标
通过！
江西省胸科医院
四、30-120分钟SBT观察指标
氧合 标准 通气 标准
肺储 备
江西省胸科医院
常用撤机模式的研究和评价
PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV；
导致通气↓
动态肺过度充盈 （ DHI）
呼吸肌疲劳、 无力，呼吸衰竭
江西省胸科医院
哮 喘--CAS呼吸衰竭撤机筛查
1、病因去除 动态肺过度充盈 （ DHI） 2、氧合指标 3、血流动力学
4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
ARDS撤机筛查
1、病因去除 2、氧合指标 3、血流动力学
4、自主呼吸能力
江西省胸科医院
SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复 在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低 支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险 SBT失败推荐用A/C或PSV模式。 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生 auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配 的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。
4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）；
5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6.备有随时可重新插管的各种器械；
江西省胸科医院
Why wean early?
降低VAP 减少ICU 住院天数
增加不良 预 后发生率
增加ICU病
为何要早期 脱机拔管
减少总 住院天数
床使用率
降低 费用
降低合并症 与死亡率
江西省胸科医院
机械通气拔管失败- 是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!
Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192

神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。 神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。 胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。
f Vt
Vt、f
气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。 肺部疾患：COPD、严重肺炎、哮喘持续状态。 肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。
江西省胸科医院
机械通气撤机过程
呼吸机
呼吸作功
病人
撤Hale Waihona Puke Baidu的方式：
直接结束通气支持
逐步结束通气支持
江西省胸科医院
临床如何实施规范化脱机流程？
江西省胸科医院
指南、共识
机械通气与脱机指南--2012中华重症医学分会
2016 ATS／ACCP临床实践指南：机械通气脱机
2016 BTS／ICS指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理