护理病历汇报肺癌
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护理病历汇报-肺癌
重庆人文科技学院护理三班
病人一般资料
• 姓名：张某 • 性别：男Hale Waihona Puke Baidu • 年龄：78岁 • 其他：汉族，退休，家庭和睦，经济条件
一般。
主要内容
• 一：主观资料 • 二：护理诊断及措施 • 三：责任护士如何对患者进行健康教育 • 四：护理评价
一、主观资料
• 1、入院原因 • 患者于2014年6月3日10:50分因“咳嗽、咳痰、气促半月，
二、护理诊断及措施
• 3、基础护理： • 给患者提供一个独立、安静的医疗环境，保持床单、口腔、皮肤、头
发的清洁，减轻临终者的肉体痛苦，及时处理各种症状，是临终者安 心，称心。晚期肺癌患者由于长期的慢性消耗而导致营养不良，在病 情允许的情况下要鼓励患者多方面摄取营养物质，少量多餐，难以进 食者可采取静脉输液营养补充。护士应仔细做好病人的口腔护理，做 到饭前、饭后漱口，每日早晚刷牙，动作轻柔，防止出血。对于不能 进食或有口腔疾患患者须给予每日2次口腔护理，对临终患者无力排 痰时，通过口腔护理及时消除口腔中存留痰液，必要时用吸引器析出 痰液。临终病人因严重营养不良、强迫体位、水肿、瘫痪等危险因素 造成病人压疮发生机会多、愈合率低的特点。护士应每2h翻身一次， 并用红花油、50%乙醇按摩受压部位，促进血液循环。使用气垫床、 海绵垫，缓解皮肤压力。保持床铺清洁、干燥平整和受压皮肤清洁、 干燥、光滑。尽量安排单间病房，努力做好基础护理和躯体护理。
加重2天”由120医护人员以1、肺癌。2.Ⅱ型呼吸衰竭。3. 肺部感染送入我科加强监护治疗。家属代诉患者入院半月 前，出现咳嗽、咳痰，痰中带有少许鲜红色血丝，气促， 到重庆市中医院就诊，期间咳嗽、咳痰、气促、咯血症状 反复，2天前出现呼吸困难，转入重庆市中医院ICU行经口 气管插管，予以呼吸机辅助通气。入我科时神志清楚，四 肢皮肤、粘膜紫绀，右髋部1.5cm×1.5cmⅡ°压疮，骶尾 部陈旧性压疮，全身多处皮肤淤青，经口气管插管置入 26cm，胃管60cm，尿管引流出黄色尿液。入科后立即予 以有创呼吸机辅助通气，留痰培养送检。
一、主观资料
• 社会心理状况 • 精神状况：精神好，情绪稳定 • 家庭情况：已婚，经济收入一般
二、护理诊断及措施
• 1、 呼吸困难的护理： • 咳嗽和呼吸困难是肺癌患者最常见的症状，是病情恶化的一个表现。
由于这个问题目前还没有引起医务人员的足够重视，所以一般情况下 患者并不能或很少能够得到如何处理呼吸困难问题的帮助。呼吸困难 不仅是呼吸障碍的一个症状，同时也受到身体、心理、情绪以及功能 等多种因素相互作用的影响。呼吸困难患者经常出现焦虑和抑郁情绪 ，不仅增加患者的不适感，也会增加患者缺氧程度，所以在采取减轻 呼吸困难措施的同时，应重视心理因素的作用。取半卧位，持续低流 量给氧，给予雾化吸入，稀释痰液促进排痰，防止口唇干裂，可涂唇 膏或用棉签蘸水打湿口唇，人工辅助呼吸有助于缓解呼吸困难，必要 时行气管切开，在患者和家属同意情况下，使用冬眠疗法，以减轻临 终者的痛苦。向患者提供呼吸控制训练技术，渐进性肌肉放松技术和 注意力转移法，使呼吸困难所带来的窘迫感和缺氧症状减轻，同时患 者有机会向医务人员诉说自己的感受和内心的苦痛，有利于缓解心理 压力，焦虑和抑郁等负性情绪得到有效的宣泄，提高了患者的生活质 量。
二、护理诊断及措施
• 用药方面：头孢吡肟2g每日3次抗炎，兰索 拉唑30mg抑酸，雾化吸入每日4次，肠内营 养剂1000kpa营养支持等。患者现疼痛评分 0分，压疮评分14分，坠床跌倒评分4分。
三：责任护士如何对患者进行健康 教育
• 心理护理： • 因为肺癌患者是非正常地步入临终期的，每个患者不论年龄多大、身
二、护理诊断及措施
• 2、 疼痛的护理： • 疼痛是晚期肺癌患者最常见的症状之一，控制患者的疼痛是首要的护
理问题，可采用三步阶梯疗法止痛，遵医嘱准确使用止痛剂，以缓解 疼痛为目的，而不是限制药量。并注意消除心理因素对疼痛的影响， 减轻患者的压力，转移患者的注意力，提高疼痛的阈值，减轻患者的 痛苦。我们应观察疼痛的位置、性质、特点、持续时间，采取多种措 施缓解疼痛。对病人的疼痛给予同情和理解。进行心理疏导，安慰和 鼓励病人，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励病人说出 自己的痛苦，及时准确地了解病人疼痛的特点、部位、诱发因素，迅 速采取有效措施，减轻病人疼痛。保持病室及周围环境整洁、安静、 舒适，尽量为病人提供“家庭式病房”减少环境中对病人造成压力的因 素。鼓励病人适当参与娱乐活动，分期注意力，保持心情舒畅。指导 病人使用不同的方法缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、暗示疗法等 。按需给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制，这样不仅能 避免剂量的逐渐增大，还可以减少病人心理上对疼痛的恐惧感，取得 更好的疗效。
• 3.实验室及其他检查：主要指的是痰脱落细胞送检情况、 胸部X线检查结果及纤维支气管镜检查的结果。
• 4.心理及社会评估：在确诊前患者往往会产生揣测、焦虑 不安等心情，迫切想知道自己得了什么病，而确诊后则因 为疾病恶劣，表现出惊恐、愤怒乃至沮丧等心理反应，随 着病情的发展，治疗效果若是欠佳，加之药物复发应增大 ，患者会产生绝望心理。因此应根据患者年龄、职业、文 化、性格等进行评估，以此来进行针对性的护理。
四、护理评价
• 1.健康史：应充分了解患者健康状况，有无长期大量吸烟 及毒性化学物质接触史;并了解患者是否从事接触石棉、砷 、铬、煤焦油等工作;了解患者是否有慢性肺病等疾病史。
• 2.身体评估：身体评估包含患者身体一般状况，如有无体 重下降、贫血、恶液质及是否有恶心、呕吐等;还包括肿瘤 压迫所致症状，如颈部、锁骨上淋巴结是否肿大等。
一、主观资料
• 2、既往史 • 患者既往有肺Ca病史5+年，慢性支气管炎、
肺气肿病史10+年。 • 无药物过敏史及家族传染病史。
一、主观资料
• 日常生活规律及自理程度 • 尿管引流出黄色尿液。入科后立即予以有
创呼吸机辅助通气，留痰培养送检。经口 气管插管第5天，继续予以呼吸机辅助通气 ，人机协调。 • 生活无法自理。
体状况如何，每个人都否认接受现实，因此造成了严重的死亡焦虑问 题。我们要从患者目光、表情、语言到动作，给临终者以真挚的关怀 ，尽可能帮助临终者完成愿望，帮助其以平静的心态正视人生的自然 规律，最大程度满足其身心需求，使患者平静接受死亡。美国医学博 士库伯勒罗斯将临终时的心理反应分为五段：震惊否认期、愤怒期、 协商期、抑郁期、接受期[3]。对于最初否认阶段的患者，应根据其接 受程度，采用合适的方法委婉地告诉患者病情，使患者由回避病情到 最后配合；愤怒期的患者需要医护人员充分理解、体贴安抚病人，主 动与病人交流，尽量提供患者表达和发泄其情感的机会；协议期的患 者为延长自己的生命，主动接受治疗和护理；抑郁期的患者以接受事 实，应允许其表达哀伤、失落，提供安静环境，减少刺激；接受期患 者已从各心理上接受了将死的现实，此时的患者保持安静、冷静。
重庆人文科技学院护理三班
病人一般资料
• 姓名：张某 • 性别：男Hale Waihona Puke Baidu • 年龄：78岁 • 其他：汉族，退休，家庭和睦，经济条件
一般。
主要内容
• 一：主观资料 • 二：护理诊断及措施 • 三：责任护士如何对患者进行健康教育 • 四：护理评价
一、主观资料
• 1、入院原因 • 患者于2014年6月3日10:50分因“咳嗽、咳痰、气促半月，
二、护理诊断及措施
• 3、基础护理： • 给患者提供一个独立、安静的医疗环境，保持床单、口腔、皮肤、头
发的清洁，减轻临终者的肉体痛苦，及时处理各种症状，是临终者安 心，称心。晚期肺癌患者由于长期的慢性消耗而导致营养不良，在病 情允许的情况下要鼓励患者多方面摄取营养物质，少量多餐，难以进 食者可采取静脉输液营养补充。护士应仔细做好病人的口腔护理，做 到饭前、饭后漱口，每日早晚刷牙，动作轻柔，防止出血。对于不能 进食或有口腔疾患患者须给予每日2次口腔护理，对临终患者无力排 痰时，通过口腔护理及时消除口腔中存留痰液，必要时用吸引器析出 痰液。临终病人因严重营养不良、强迫体位、水肿、瘫痪等危险因素 造成病人压疮发生机会多、愈合率低的特点。护士应每2h翻身一次， 并用红花油、50%乙醇按摩受压部位，促进血液循环。使用气垫床、 海绵垫，缓解皮肤压力。保持床铺清洁、干燥平整和受压皮肤清洁、 干燥、光滑。尽量安排单间病房，努力做好基础护理和躯体护理。
加重2天”由120医护人员以1、肺癌。2.Ⅱ型呼吸衰竭。3. 肺部感染送入我科加强监护治疗。家属代诉患者入院半月 前，出现咳嗽、咳痰，痰中带有少许鲜红色血丝，气促， 到重庆市中医院就诊，期间咳嗽、咳痰、气促、咯血症状 反复，2天前出现呼吸困难，转入重庆市中医院ICU行经口 气管插管，予以呼吸机辅助通气。入我科时神志清楚，四 肢皮肤、粘膜紫绀，右髋部1.5cm×1.5cmⅡ°压疮，骶尾 部陈旧性压疮，全身多处皮肤淤青，经口气管插管置入 26cm，胃管60cm，尿管引流出黄色尿液。入科后立即予 以有创呼吸机辅助通气，留痰培养送检。
一、主观资料
• 社会心理状况 • 精神状况：精神好，情绪稳定 • 家庭情况：已婚，经济收入一般
二、护理诊断及措施
• 1、 呼吸困难的护理： • 咳嗽和呼吸困难是肺癌患者最常见的症状，是病情恶化的一个表现。
由于这个问题目前还没有引起医务人员的足够重视，所以一般情况下 患者并不能或很少能够得到如何处理呼吸困难问题的帮助。呼吸困难 不仅是呼吸障碍的一个症状，同时也受到身体、心理、情绪以及功能 等多种因素相互作用的影响。呼吸困难患者经常出现焦虑和抑郁情绪 ，不仅增加患者的不适感，也会增加患者缺氧程度，所以在采取减轻 呼吸困难措施的同时，应重视心理因素的作用。取半卧位，持续低流 量给氧，给予雾化吸入，稀释痰液促进排痰，防止口唇干裂，可涂唇 膏或用棉签蘸水打湿口唇，人工辅助呼吸有助于缓解呼吸困难，必要 时行气管切开，在患者和家属同意情况下，使用冬眠疗法，以减轻临 终者的痛苦。向患者提供呼吸控制训练技术，渐进性肌肉放松技术和 注意力转移法，使呼吸困难所带来的窘迫感和缺氧症状减轻，同时患 者有机会向医务人员诉说自己的感受和内心的苦痛，有利于缓解心理 压力，焦虑和抑郁等负性情绪得到有效的宣泄，提高了患者的生活质 量。
二、护理诊断及措施
• 用药方面：头孢吡肟2g每日3次抗炎，兰索 拉唑30mg抑酸，雾化吸入每日4次，肠内营 养剂1000kpa营养支持等。患者现疼痛评分 0分，压疮评分14分，坠床跌倒评分4分。
三：责任护士如何对患者进行健康 教育
• 心理护理： • 因为肺癌患者是非正常地步入临终期的，每个患者不论年龄多大、身
二、护理诊断及措施
• 2、 疼痛的护理： • 疼痛是晚期肺癌患者最常见的症状之一，控制患者的疼痛是首要的护
理问题，可采用三步阶梯疗法止痛，遵医嘱准确使用止痛剂，以缓解 疼痛为目的，而不是限制药量。并注意消除心理因素对疼痛的影响， 减轻患者的压力，转移患者的注意力，提高疼痛的阈值，减轻患者的 痛苦。我们应观察疼痛的位置、性质、特点、持续时间，采取多种措 施缓解疼痛。对病人的疼痛给予同情和理解。进行心理疏导，安慰和 鼓励病人，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励病人说出 自己的痛苦，及时准确地了解病人疼痛的特点、部位、诱发因素，迅 速采取有效措施，减轻病人疼痛。保持病室及周围环境整洁、安静、 舒适，尽量为病人提供“家庭式病房”减少环境中对病人造成压力的因 素。鼓励病人适当参与娱乐活动，分期注意力，保持心情舒畅。指导 病人使用不同的方法缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、暗示疗法等 。按需给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制，这样不仅能 避免剂量的逐渐增大，还可以减少病人心理上对疼痛的恐惧感，取得 更好的疗效。
• 3.实验室及其他检查：主要指的是痰脱落细胞送检情况、 胸部X线检查结果及纤维支气管镜检查的结果。
• 4.心理及社会评估：在确诊前患者往往会产生揣测、焦虑 不安等心情，迫切想知道自己得了什么病，而确诊后则因 为疾病恶劣，表现出惊恐、愤怒乃至沮丧等心理反应，随 着病情的发展，治疗效果若是欠佳，加之药物复发应增大 ，患者会产生绝望心理。因此应根据患者年龄、职业、文 化、性格等进行评估，以此来进行针对性的护理。
四、护理评价
• 1.健康史：应充分了解患者健康状况，有无长期大量吸烟 及毒性化学物质接触史;并了解患者是否从事接触石棉、砷 、铬、煤焦油等工作;了解患者是否有慢性肺病等疾病史。
• 2.身体评估：身体评估包含患者身体一般状况，如有无体 重下降、贫血、恶液质及是否有恶心、呕吐等;还包括肿瘤 压迫所致症状，如颈部、锁骨上淋巴结是否肿大等。
一、主观资料
• 2、既往史 • 患者既往有肺Ca病史5+年，慢性支气管炎、
肺气肿病史10+年。 • 无药物过敏史及家族传染病史。
一、主观资料
• 日常生活规律及自理程度 • 尿管引流出黄色尿液。入科后立即予以有
创呼吸机辅助通气，留痰培养送检。经口 气管插管第5天，继续予以呼吸机辅助通气 ，人机协调。 • 生活无法自理。
体状况如何，每个人都否认接受现实，因此造成了严重的死亡焦虑问 题。我们要从患者目光、表情、语言到动作，给临终者以真挚的关怀 ，尽可能帮助临终者完成愿望，帮助其以平静的心态正视人生的自然 规律，最大程度满足其身心需求，使患者平静接受死亡。美国医学博 士库伯勒罗斯将临终时的心理反应分为五段：震惊否认期、愤怒期、 协商期、抑郁期、接受期[3]。对于最初否认阶段的患者，应根据其接 受程度，采用合适的方法委婉地告诉患者病情，使患者由回避病情到 最后配合；愤怒期的患者需要医护人员充分理解、体贴安抚病人，主 动与病人交流，尽量提供患者表达和发泄其情感的机会；协议期的患 者为延长自己的生命，主动接受治疗和护理；抑郁期的患者以接受事 实，应允许其表达哀伤、失落，提供安静环境，减少刺激；接受期患 者已从各心理上接受了将死的现实，此时的患者保持安静、冷静。