护理病历汇报

支气管肺炎护理病历汇报

基本信息：一般资料：

床号：525 姓名：袁梓熙年龄：5岁3月民族：汉族婚姻：未婚

出生地：浙江余姚入院日期：2015年5月31日

主诉：咳嗽、发热1天

现病史：患儿于1天前在家无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳2-3声，非痉挛性咳嗽，无鸡鸣样回声，喉头有痰不易咳出，无气促，伴发热，最高体温达39.8℃，无寒战、抽搐，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮疹，病后就诊我院门诊，拟“急性支气管肺炎”予“头孢西丁针1.9，哌拉西林舒巴坦针2.0”静滴抗感染治疗一次，予服“美林退热糖浆”退热，患儿症状缓解不明显，今仍有咳嗽，发热，复诊我院，行胸片示“支气管肺炎”，为进一步诊治，拟“支气管肺炎”收住入院。病来，患儿精神尚可，胃纳尚可，睡眠一般，大小便无殊。

既往史：患儿既往体质尚可，否认“湿疹”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心、肝、脑、肾”等重要脏器疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒、输血史，否认食物及药物过敏史，出生后按计划进行预防接种。

个人史：G1P1，足月剖宫产，出生时体重3.5kg，否认“窒息、抢救史”，出生人工喂养至2周岁左右，4月后不规则添加辅食，现软食，3月会抬头，6月能坐，1周岁能说话及走路，现体重19kg，体格发育及智力同正常同龄儿，否认疫水疫源接触史，否认“肝炎、结核、手足口病”等传染病接触史。

家族史：父母亲体健，非近亲结婚，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代家族成员中遗传病史、精神史。

专科情况：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，神志清，精神可，呼吸平，浅表淋巴结未及肿大，唇红，无皲裂，咽充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肛周无脱皮，四肢末端无硬肿，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示WBC19.9×10~9/L，N87.3％，L7.2.0％，HB125g/L，PLT351×10~9/L；CRP56.6mg/L 胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见斑片状密度增高影，边界欠清楚，心膈无殊。

入院医疗诊断：急性支气管肺炎

入院护理评估：袁梓熙女 5岁3月 525 住院号15006104

神智清，步行入院，初步诊断为急性支气管肺炎现住联系电话：生命体征：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，血压免测，体重19kg 无药物过敏史饮食软食皮肤完整，排尿正常，引流情况无

诊疗方案：1、Ⅱ级护理，急性支气管肺炎护理常规：2、患儿为支气管肺炎，考虑社区获得性肺炎，病原学一般以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等多见，行痰培养明确病原菌，故入院后予头孢曲松针1.0QD，哌拉西林舒巴坦针1.0BID静滴抗感染、普米克令舒、博利康尼雾化吸入止咳化痰、必要时退热等对症支持处理；3、完善各相关化验检查：二便常规、生化全套、呼吸道病毒抗体、痰培养+药敏、降钙素原测定等

治疗经过：经治疗后患儿无发热，咳嗽减少，痰液易咳

护理诊断：低效性呼吸型态与呼吸道分泌物增多，支气管粘膜充血、水肿有关。

体温过高与感染有关

营养失调：低于机体需要量与代谢增快及纳差、呕吐腹泻有关。

有发生心力衰竭的危险与低氧血症及细菌毒素引起心肌炎有关。

并发症：脓胸、脓气胸、肺大疱与肺不张。

知识缺乏家长缺乏护理本病病儿的知识。

护理措施： 1.改善低效性呼吸型态的护理密切观察生命体征，保持病儿安静，急性期卧床休息，定时开窗通风，避免烟尘及刺激性气体；取头肩抬高位，或半卧位并经常变换体位，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，以利于痰液排出；给予氧气雾化吸入，必要时电动吸痰，气促发绀的患儿应给予吸氧，纠正低氧血症；密切观察病儿的呼吸、心率、面色及神志变化。

2、高热护理观察体温变化，必要时采取降温措施，保持室内空气流通室温保持在18~22℃，相对湿度为60%，每日开窗通风换气2~3次；正确及时给予抗生素，多喂开水

3、观察病情变化，警惕心衰和呼衰。若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理：若病情突然加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。

4、饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质，给婴儿喂奶时应抬高头肩部防止呛咳引起窒息，严重呼吸困难者禁食。

5、观察药物疗效及副作用，根据小儿年龄及病情严格控制输液速度，避免加重心脏负担。

6、加强患儿的心理护理及卫生宣教，对病儿家长进行肺炎护理知识教育。

健康教育：出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。

目前状态：待续