一例胃癌病人的护理查房
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手术方式——毕罗氏 Ⅱ式
是在胃大部切除后,将十二指残端 闭合, 而将胃的剩余部分与空肠 上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用 以来,至今也有多种改良术式。 优点:胃切除多少不因吻合的张力 而受限制,胃体可以切除较多。溃 疡复发的机会较少,由于食物和胃 酸不经过十二指肠,直接进入空肠, 十二指肠溃疡即使未能切除(旷置 式胃大部切除术),也因不再受刺 激而愈合。因此临床上应用较广, 适用于各种情况的胃十二指肠溃疡, 特别用于十二指肠溃疡。 缺点是:手术操作比较复杂,胃空 肠吻合后解剖生理的改变较多,引 起并发症的可能性较多,有的并发 症甚为严重。
剧痛、发热和腹膜刺激征;
白细胞计数增加;
腹腔穿刺可抽的胆汁样液体
胃肠吻合口破裂或瘘
多发生在术后3~7天,表现为体温升高,上腹部
疼痛和腹膜刺激征
胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加
引流管周围可被胆汁浸湿
残胃蠕动无力或胃排空障碍
常发生在术后7~10日,病人在改为进食半流质 或不易消化的食物后发生上腹部饱胀、钝痛或 呕吐,呕吐物含实物和胆汁 消化道X线造影示残胃扩张、无张力、蠕动波少 而弱,且通过胃肠吻合口不畅
P2:知识缺乏:与缺乏疾病知识、手术相关知识有关
P1:焦虑
目标:患者情绪稳定,配合治疗及护理。 I:1、热情接待,做好术前宣教与指导。 2、注意倾听,关心体贴病人,多鼓励患者,增强与病魔 作斗争的勇气和信心。 3、解释手术的方法及成功案例,消除患者顾虑。 4、介绍成功的病友,增加患者信心。 5、鼓励家属与朋友给予心理关心和精神支持
小便自解。空肠营养管接5%GNS500ml以30ml/h泵入。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ4.17空肠营养管接自制营养液(米汤)500ml以40ml/h泵
入。
术前特殊检查
4.3 胃镜
4.3 CT
4.11 彩超
4.11 MRI
胃 窦 腺 癌
两肺陈 旧性肺 结核、 两侧肺 气肿、 肺大泡
双侧颈动 脉粥样斑 块形成、 无名动脉 粥样斑块 形成
手术方式——胃空肠Roux-en-Y吻合
远端胃大部切除后,缝合 关闭十二指肠残端; 在距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠; 残胃和远端空肠吻合;4. 距此吻合口以下45-60cm处, 空肠与空肠近侧断端吻合。 优点:防止术后胆胰液流 入残胃,减少反流性胃炎 发生。
并发症
早期并发症 术后出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 残胃蠕动无力(胃排空障碍) 术后梗阻 远期并发症 碱性反流性胃炎 倾倒综合征(早期、晚期) 营养性合并症
胃癌的概述
胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤,占全
部恶性肿瘤的第3位,占消化道恶性肿瘤的
首位,占胃恶性肿瘤的95%。可见胃癌是威
胁人类健康的一种常见病。
病因及发病机制
1.环境因素 一般认为高纬度、寒冷潮湿地区胃癌发病率高。 2.饮食因素 发霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸鱼肉(亚硝酸盐)、腐 烂及高盐食品易于致癌。吸烟可增加胃癌危险性。 3.遗传因素 某些家庭中胃癌发病率高:“A”型血比“O”型血发病率高;美国的 黑人比白人发病率高,均提示有遗传因素存在。 4.免疫因素 机体免疫功能低下者发病率高,所以老年人多发。 5.癌前期病变 如慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生;胃息肉腺瘤型;残胃 炎;恶性贫血胃体有显著萎缩者;少数胃溃疡患者。
5、向患者及其家属推送317护相关课程。 O:4.12病人及家属基本了解相关知识
护理问题(术后)
P10潜在 并发症
P9活动 无耐力
护理目标
3、主诉疼痛感减轻。 4、能自行咳痰,呼吸顺畅。
5、引流管在位通畅、引流有效。
6、营养状况良好,水电解质平衡。 7、适量补液,维持机体需要量。 8、皮肤清洁干燥,未发生破溃。 9、疲劳、无力症状改善
多发性脑 梗,部分 为陈旧性; 老年性脑 改变
实验室检查
术前
术后第一天
WBC13.65x109/L; 中性粒细胞百分比 90.2%; 凝血酶原时间14s; 凝血酶时间29.8s; D-二聚体0.71ug; 总蛋白54.7g/L; 白蛋白33.8g/L; PO2144mmHg
术后第五天
中性粒百分比 72.6%; 直接胆红素 8.01umol/L; 总蛋白58.85g/L; 白蛋白33.93g/L; 胆碱酯酶 3000U/L
手术方式——毕罗氏Ⅰ式
是在胃大部切除后将胃的剩余 部分与十二指肠切端吻合(毕 罗氏Ⅰ式), 优点:操作简便,吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态, 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时,采用这种术式常 有困难,有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大,切除 胃的范围不够,就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合,故此 术式多用于胃溃疡。
P7体液不足
与手术后水电解质平衡紊乱有
关 I: 1.严密观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、 尿量以及引流情况,记录出入量,观察和记录引流 液的量、颜色和性质。 2.静脉输液:合理安排输液的种类和输液速度,以 维持水、电解质和酸碱平衡。 3.根据医嘱给予病人输注白蛋白、保证病人的营养 支持。 4.予肠内营养,加强肠内营养的巡视,了解病人的 耐受情况。 O:体液平衡。
术后梗阻
急性完全性输入襻梗阻变现为上腹部剧烈疼 痛、频繁呕吐,呕吐量少、多不含胆汁,呕 吐后症状不缓解,且上腹有压痛性肿块。
慢性不完全性输入襻梗阻病人变现为进食后 出现右上腹胀痛;呈喷射状大量呕吐,呕吐 后症状缓解、呕吐物多为胆汁
输出襻梗阻表现为上腹饱胀,呕吐食物和
胆汁。 吻合口梗阻表现为上腹饱胀和呕吐;呕吐 物为食物且不含胆汁。
晚期倾倒综合征:餐后2~4小时病人出现头昏、
心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主
要因进食后,胃排空过快,含糖食物迅速进入
小肠而刺激胰岛素大量释放,继而发生反应性
低血糖。
营养性合并症
主要表现为体重减轻、贫血和骨病等。
病情介绍
患者xxx,男,76岁,系xxx人。 2017.4.3以“上腹部疼痛20天”收入我院消化内科。4.3
I: 1、术后禁食期间遵医嘱输液,合理安排输液的顺序 与滴速,及时补充水、电解质、静脉营养。 2、术后第二天遵医嘱使用肠内营养,由稀到稠,由 少到多,循序渐进,注意观察患者有无腹胀腹泻等不 适。 3、术后肠蠕动恢复,拔除胃肠减压管,指导进流食, 逐步过渡到半流食、软食、普食。 O:病人的营养状况良好。
中性粒细胞百
分比75.8%; 凝血酶时间
28.1s;
PO275mmHg
护理体检
全体人员去病房进行护理体检:
意识: 生命体征: 疼痛: 切口:
引流管:
肠内营养:
诊断
1.胃窦腺癌 2.双侧甲状腺结节 3.两侧肺气肿 4.两上陈旧性肺结核 5.脑梗塞 6.高血压病
护理问题(术前)
P1:焦虑:与环境陌生、担心疾病愈后有关
疼痛有关
P4清理呼吸道无效
与全麻术后咳痰无力、惧怕切口
I: 1、术后麻醉未清醒取平卧位,头偏向一侧,避免呕 吐物误吸,保持呼吸道通畅,予氧气吸入。 2、予雾化吸入,机械辅助排痰,以利痰咳出。 3、协助拍背,指导患者运用正确方法咳痰。 4、如不能咳出者,必要时吸痰。 O:患者4.14能自行咳痰,呼吸顺畅。
O、4.12病人焦虑感大大减轻
P2知识缺乏
目标:患者对疾病、手术有所了解。 I:1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因,手术 治疗的目的、意义和重要性. 2、讲解术前准备(如禁食水、 皮试 、胃肠减压等) 3、向患者简明描述手术方式,麻醉方式,消除其恐惧。
4、指导患者行术后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能训 练。
一例胃癌病人的护理查房
普外科
目录
相关知识 病情介绍 阳性体征 护理体检 护理问题及措施
护理新进展
相关知识
胃的结构 胃大部分位于左季肋区,其上端与食管 相连的示贲门,与十二指肠相连的部分是 幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。
胃的生理功能
接受功能 储存功能 分泌功能
消化功能
运输及排空功能
碱性反流性胃炎
多发生在胃切除后数月至数年
表现为顽固的上腹或胸骨后灼烧痛,呕吐 胆汁样液且吐后疼痛不减轻,常伴体重减 轻或贫血。
倾倒综合征
早期倾倒综合征:多发生在进食后半小时内, 病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现, 循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全 身无力、面色苍白和头晕等;胃肠道症状有腹 部绞痛、恶心呕吐和腹泻等。多因餐后大量高 渗性食物快速进入肠道所致肠道内分泌细胞大 量分泌肠源性活性物质,加上渗透作用使细胞 外液大量移入肠腔,从而引起一系列血管舒缩 功能的紊乱和胃肠道症状。
P8有皮肤完整性受损危险
术后长期卧床有关
与病人消瘦、
I: 1、按时协助患者翻身,避免局部组织长时 间受压。 2、保持皮肤及床单位清洁、干燥、无碎屑。 3、衣物潮湿时,及时更换,避免潮湿刺激。 4、及时修剪指甲,避免指甲过长,抓伤皮 肤。 5、术后第一天,指导病人卧床活动(如踢 腿,抬臀等),术后第三天,协助病人下床活 动。 O:皮肤完好无破损。
病情介绍
医嘱予特级护理,禁食水,心电监护,氧气2L/min吸入, 明可欣、替硝唑抗炎,泮卫平护胃,盐酸溴已新化痰,氨 基酸、脂肪乳、人血白蛋白营养支持等对症治疗。予 NS5ml+沐舒坦15mg+万托林5mg雾化Tid,机械辅助排痰Bid。
4.14术后第二天医嘱予停特级护理改一级护理,拔除尿管,
临床表现
上腹部疼痛 为胃癌的首发症状。开始表现为上腹部饱胀不适,餐 后加重,逐渐发展为隐痛不适,最后疼痛进行性加重,伴 有胃纳差,早饱,体重下降等变化。 食欲减退或消瘦 恶心、呕吐 黑便或便血 腹泻
咽下困难
治疗方式
手术治疗:首选
非手术治疗:针对中晚期胃癌,辅以化疗、
放疗及免疫治疗等综合性治疗
P5引流管失效的可能
压、堵塞有关。
与引流管打折、扭曲、受
I:
1、妥善固定。 2、保持引流管通畅。 3、观察引流液的颜色、性质及量的变化。 4、定期更换引流袋,严格无菌技术操作。
5、保持引流管口周围皮肤清洁,及时更换
伤口敷料。
O: 引流管通畅、引流有效。
P6.营养失调
低于机体需要量
P10.潜在并发症:出血
I: 1、密切观察患者的生命体征,包括血压、脉搏、 心率、呼吸、神志和体温的变化。 2 、维持适当的胃肠减压的负压,避免负压过大 损伤胃黏膜。 3 、观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流 液的颜色、性质、量,24小时内可有少量暗红色液 体或咖啡色液体引流出,一般不超过 300ml ;若引 流出大量鲜红色液体,每小时超过 200ml ,持续超 过3小时,考虑活动性出血,通知医生处理,完善术 前准备。 O : 未发生出血。
10、未发生相关并发症。
P3疼痛
与手术创伤及术后留置多根引流管有关
I: 1、生命体征平稳后取有效半卧位,减轻腹壁切口张 力,减轻疼痛。 2、保持镇痛泵在位、有效,评估患者疼痛的部位、 性质、疼痛的等级,遵医嘱及时镇痛治疗,如肌注强痛定、 杜冷丁等。 3、如疼痛不能耐受者,可采用分散注意力的方法, 如听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法,以减 轻疼痛。 4、咳嗽时指导正确保护切口,减轻疼痛。 O:患者4.14主诉疼痛感减轻。
胃镜病理示:胃窦腺癌。4.9转入我科行手术治疗。入科
T36.5℃,P70次/分,BP140/90mmHg,疼痛评分为0分。 4.13 8:30在全麻+连硬外麻醉下行胃癌根治术+小肠肿块
切除术,于13:00安返ICU病房。
4.14 10:00由ICU病房迁回,带胃管、空肠营养管、左右 腹腔引流管、尿管各一根,右颈内深静脉导管接静脉镇痛 泵在位通畅,导管评分14分,跌倒评分50分,行高危监控。
术后出血
术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液,24小
时候仍未停止,甚至出现呕血和黑便,择术后
出血。 术后4~6天发生的出血,常为吻合口粘膜坏死脱 落所致; 术后10~20天发生的出血,与吻合口缝线处感染、 腐蚀血管有关。
十二指肠残端破裂
为毕Ⅱ式胃大部分切除术后的早期并发症
多发生在术后3~6日,临床变现为突发性上腹部
P9.活动无耐力
关
与手术创伤、术后体质虚弱有
I:
1、合理安排休息活动时间。 2 、与病人共同商讨制定活动计划,按循 序渐进的原则,以病人的耐受程度为标准增加 活动量。 3 、维持病人良好的营养状态,遵医嘱合 理静脉补充营养,能口服者鼓励口服补充营养。 4 、协助下床活动。
O:疲劳、无力症状改善,术后第三天下床活动。