口服药篇

原因分析 客观原因： （1）.护理人员配备不足、工作繁忙。
（2）.对护理人员给药风险管理培训 不足。
鱼骨图分析法
方 法 制 度
给药风险培训不足
查对制度未落实 无给药流程
核对程序简单单
住院病人给药错误
安全意识淡薄
护理人员书写不规范
护理人员缺乏用药相关 知识 护理人员配备不足
对病人及家属用药知识 宣教不足
口服给药前查对
1 七对：对床号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间、用法。 2 核对完毕在服药单上划本签名。 3 对有疑问的药物作出标记，询问清楚 后才执行。 1 两人再次核对床号、姓名无误后给药。 2 如患者对口服药提出疑问时，应重新 核查无误后执行。 3 病人不在时按“病人不在时的处理流 程处理” 4 发药时交待服药时间、用药注意事项。 1 注意服药后有无呕吐，若有则视情况 是否需补发药物。 2 发药完毕，把不在病号交接班交待清 楚.
口服药正确 发放
资料收集和分析
1、专人评价
2、每天评价 3、不定期抽查
4、责任到人
下一轮改进计划
1
存在问题 及原因分析
2 目标及 实施方案
3 评价 及改进
口服给药查对流程
查对流程 要点说明 检查药品质量， 剂量、 名称是否符合 （本 病区未曾用过的药物取回说明书，了解 药物注意事项） 。 取药时核对
口服给药时查对 （两人床旁核对）
口服给药后查对
总结、再优化
•
•
1、住院病人给药正确率提高。
2、定期对护理人员进行给药风险管理知 识的培训。
•
3、实施用药流程和规范
发药速度过快
人员 其它
预期目标
住院病人口服药 发放正确
实施方案：
• 1. 定期对护理人员进行给药风险管 理知识的培训。
• 2. 制定用药流程并监督实施。
改进措施
• • • • • 1、 对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2、 加强制度落实，制定用药流程。 3、 增强核对程序，增用腕带识别。 4、规范护理书写，剂量书写。 5、药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督 促其持续质量改进，降低摆药错误率。 • 6、做好病人用药知识的相关宣教。 • 7、新入院患者医护人员共同做好宣教。
护理质量持续改进之口服药篇
护理人员
方法
给药
制度
其他
Hale Waihona Puke Baidu
发放口服药存在的问题
• 错发口服药 • 漏发口服药
• 延发口服药
原因分析
主观原因： 1、查对制度落实不到位 ① 、没执行三查八对制度。 ②、核对程序过于简单，小于3种识别 ③ 、护理人员发药时未执行服药到口制度。
原因分析
•主观原因：
2、护理人员缺乏用药相关知识。 3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草 不清或药牌字迹难辨认。 4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查 对出药房摆药错误。 5、新入院患者医生、护士未告知其口服 药。 6、患者擅自外出、回家，发药时不在病 房。