医疗核心制度

第二类：指安全性、有效性确切，涉 及一定伦理问题或者风险较高，卫生 行政部门应当加以控制管理的技术。

第三类：指安全性、有效性尚需经规 范的临床试验研究进一步验证或者安 全性、有效性确切，涉及重大伦理问 题或者高风险，或者需要使用稀缺资 源，或者卫生部规定的其它需要特殊 管理的医疗技术，卫生行政部门应当 严加控制管理的技术。

讨论记录内容：时间、地点、主持人 、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 记录者签名

术前病例讨论制度

III类以上手术都应进行术前病例讨 论。特别是病情较重，基础病较多， 病情复杂，手术难度较大、疑难、致 残、主要器官摘除、新开展手术和特 殊身份病人手术必须讨论。IV手术必 须有讨论。
重大事件汇报制度

群体中毒、群体伤 突发公共卫生事件
正常工作时间报医务科 夜间或节假日等非正常上班时间通知总值班
会诊制度


门诊会诊：由年资较高的医师审签 ，患者持门诊病历前往被邀科室会 诊。 急诊会诊：电话邀请或标有“急”字 的会诊单邀请，被邀科室医师必须 在10分钟内到达申请科室。
院内会诊：被邀科室收到会诊单48小 时内派主治医师以上人员会诊。节日 期间一般由值班医师当班完成。 院外会诊：按卫生部2005年42号令 《医师外出会诊管理暂行规定》执行 ，医务科做好登记。


急、危、重症患者住院、转院时，与 对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登 记，被查。 首诊医师下班时，与接班医师详细交 接，并做好交接记录。


三级医师查房制度

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住院医师根据病情变化随时查房，每 日至少二次。
2次查房制度
主治医师查房，一般新入院病人，48 小时内完成首次查房并做好记录；急 、危、重症患者入院要及时查房；日 常查房每日一次。病程至少3天记一次。 主任（副主任）医师查房，每周1次以 上。

急诊抢救手术电话报告主任、医务科 或主管院长。 手术结果报告医务科。

安全核查与风险评估
术前麻醉会诊制度 麻醉前、术前及手术结束时必须执行麻醉、手术医 师及护士三方手术安全核查及手术评估
手术管理制度
病历书写基本规范与管理制度
2002年版《规范 》四章36条， 2010年版规范五章38条。 新版《规范》增加了一章3条，即 第四章“打印病历及要求”，对打印 病历作了明确规定：
一、二线值班医师实行坐班制，不得 擅离职守。 做好早交班。

对危重病人、新入院病人、手术病人 要进行床旁交接班，并做好交接班记 录，双签字。 重大问题，及时报告。

疑难（危重）病例讨论制度

凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论。

各科室制定各科室手术分级目录，报 医院审定。

医师手术权限授权，要依据专业技术 职务任职资格，又要依据实际专业能 力。
抢救性手术，医师可超范围实施，但 要及时报请上级医师参与。 定期（每2年）对医师进行技术能力再 评价与手术权限再授权。

重大手术、特殊手术审批制度
凡重大、疑难、高危、毁容、致残、 新开展和特殊身份病人的手术，要执 行上报审批制度。 审批程序：科内进行术前讨论---填写 《重大手术、特殊手术审批表》---医 务科审核---主管院长或院长审批---施 行手术。
7.明确了会诊时限，而且申请会诊医 师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看 患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签 名
临床用血审核制度
临床用血要严格执行《医疗机构临床 用血管理办法》（2012版）、《临床 输血技术规范》
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医 师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职 资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职 资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。


及时书写抢救记录。因抢救而未能及 时记录的，抢救结束后6小时内如实补 记，并加注明。 重大抢救事件由科主任、医务科或院 领导参加。

绿色通道工作范围

心跳呼吸骤停 休克 急性心肌梗死 致命性心律失常 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 严重创伤、多发伤 中毒 溺水 其他急性病引起的生命体征不稳定需要抢救的患者
7、重要沟通一定要签署知情同意书， 并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑， 及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字 授权委托书，而且要规范书写

死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度 医患沟通制度
首诊负责制度

患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师
首诊医师必须认真做好患者的诊疗工 作，并认真书写病历。 需请会诊的，要及时会诊。 需住院的，负责收住入院 。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

危重患者抢救制度


任何科室、任何个人，不得以任何理 由拒绝或拖延抢救患者。 制定应急预案。 制定急、危、重症抢救技术规范。

日常一切抢救用品、药物要处备用状 态。
抢救由在场医务人员中职称最高者统 一指挥，上级医师要尽快到达抢救现 场。 重大抢救服从上级行政部门指挥


抢救中的口头医嘱，护士必须复述一 遍，并得到认可，方能执行。 适时与患者家属沟通，书面告知要及 时签字。 家属拒绝主要检查、主要抢救措施， 要告知、签字。
1、打印病历内容按新版《规范》 内容要求。要及时打印，由相应医务 人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。 统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历 在规定时间内完成修改。
新版《规范》增加如下内容: 1.病程记录中增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录

一般在死亡后一周内讨论。特殊情况 24小时内讨论。尸检病例、待病理报 告发出后一周内讨论。
讨论记录内容：时间、地点、主持人 、参加人员、 病历报告。 个人发言记录、重点是诊断、治疗及 抢救过程、死亡原因、最后诊断、经 验教训。 结论和小结。 记录者签名。

新技术准入制度
本院尚未开展的医疗技术称新技术， 包括诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类： 第一类指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效 性的技术。
2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书
新版《规范》有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水 书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任
4.一律用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、 2、3、5天改为1、2、3天
医患沟通制度



基本要求：及时、客观、真实、准确、 完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项： 1、以病人为中心，充分尊重患者知情 权、选择权
2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充 分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人 员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与 患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者
手术分级管理制度
手术级别应与医院等级 、功能、任务 一致 医师分级 手术分级： 一级手术，风险较低，过程简单，难 度低的普通手术 ； 二级手术，有一定风险，过程复杂程 度一般，有一定难度的手术；

三级手术，风险较高，过程较复杂，难 度较大的手术； 四级手术，风险高，过程复杂，难度大 的重大手术。
讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案

麻醉、术中、术后可能发生的问题及 防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名

必要时请病理、影像等参与讨论
死亡病例讨论制度

住院死亡包括入院不足24小时死亡和 已经住院，但未来得及办好住院手续 死亡者，都要组织讨论。
医疗核心制度
执行核心制度的意义
规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现

核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危患者抢救制度 手术分级管理制度 手术前病例讨论制度

核心制度




积极抢救急、危、重症患者
复合伤或涉及多个科室的抢救，为明 确哪个科室主管前，由首诊医师负责 诊治，但有关科室应积极协同抢救， 不得擅自离去 首诊医师有组织 相关人员会诊和决定 收住科室等的决定权

需转院急、危、重症患者，须由二线 医师亲自审查病情，决定要否转院 急、危、重症患者做辅助检查、住院、 转院时，首诊医师或其他医务人员要 陪同，并做好随时抢救的准备

查对制度

开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查十对”。
操作前、操作中、操作后 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

使用药品前，要查对。 给药前要查对。 手术、输血时要查对。 各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行
值班与交接班制度

值班医师必须是有执业资格的医师。