冠状动脉粥样硬化

护理措施
（1）P疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关
Ⅰ：①给氧4~6L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼 痛。 ②饮食与休息：起病后4~12h内给予流质饮食，以 减轻胃扩张。 ③心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。 ④遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止 痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。
O:患者主诉疼痛逐渐减轻或消失
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌梗死
(myocardial infarction, AMI)
攀枝花学院2012级护理学本科 李林
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD )
题要
1. 概述 2. 病因与发病机制 3. 病理及分类 4. 临床表现 5. 实验室及其他检查 6. 诊断要点 7. 治疗要点 8. 护理评估护理诊断/问题 9. 护理措施及依据、护理评价 10. 健康指导
• 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部
第一心音减弱，闻及“奔马律”，血压下降。
实验室和其他检查
一、心电图 1、特征性改变： ST段抬高性MI: ① ST段抬高呈弓背向上型 ②宽而深的Q波(病理性Q波) ③ T波倒置 非ST段抬高性MI： ①无病理性Q波，ST段压低，T波倒 置 ②无病理性Q波，也无ST段变化，仅 有T波倒置
组织学改变
• 冠脉闭塞：
• • • • 20~30min→心肌开始坏死 1~12h→心肌凝固性坏死 1~2w→开始吸收、纤维化 6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） OMI:陈旧性心肌梗塞(old myocardial infarction),心肌梗塞发生8周以上者称为陈旧性心 肌梗死。
临床表现
护理预期目标
病人主诉疼痛程度减轻或消失。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 出血现象能及时发现和治疗。 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 病人及其家属基本了解疾病的基本知识和防治方法。 精神状态逐渐好转，睡眠情况得到改善。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 心律失常能被及时发现和处理。
• 心梗分期
按临床过程和心电图表现，心梗可分为急性、亚急性 和慢性三期。大部分病人发病前数天有先兆表现，及 时发现、处理先兆，可避免MI。
• 先兆表现
1、新发生的心绞痛或原有的心绞痛加重，硝酸甘油疗 效差； 2、伴有恶心、呕吐、心律失常、心衰等； 3、明显的心电图ST-T改变；
症状
1、疼痛（最早最突出的症状）
① 典型：持续时间长（数h~数d），含服硝酸甘 无效 油
② 不典型：疼痛放射至上腹部、下颌、颈部、背部、 牙齿，易误诊 ③ 无痛型：一开始即为休克或急性心衰
2、全身症状（于疼痛后24~28h出现）
发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快
3、胃肠道症状失常：恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气
4、心律失常（起病1~2天，24h内多见）
2、动态演变：
• • • • • 数h内：T波高尖且不对称 数h后：ST段抬高呈弓背向上与直立的T波相连 数h~2d内：病理性Q波 数d~2w内： ST段回到基线水平，T波渐平坦或倒置 数w~数月内：T波呈V形倒置，两支对称
3、定位诊断：
根据特征性改变的导联，尤其是病理性Q波
心肌梗死定位
其他检查
②固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、 渗血或者术区血肿 ③严密观察生命体征 ④随时观察患者口腔黏膜有无出血，或痰中带血 丝，或出现血尿 ⑤如有出血，及时通知医生，并立即配合医生给 予积极处理
O:患Hale Waihona Puke Baidu为发生出血
（4）P便秘
与活动少，绝对卧床有关
Ⅰ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜 ②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服 果导片或应用开塞露 ③排便时提供隐蔽的环境 ④严密监测生命体征，尤其是血压的变化
各种心律失常；以室性心律失常最多，尤其是室性期前 收缩（室性早搏）
5、心力衰竭
①急性左心衰竭 呼吸困难 发绀和咳嗽 ②急性右心衰竭
6、低血压和休克
低血压：疼痛时血压偏低，无微循环障碍 休克： ①收缩压<80mmHg ②脉细而快，面色苍白，皮肤湿冷大汗 淋漓 ③烦躁不安，神志迟钝，甚至晕厥 ④少尿（,20ml/h）
O：患者未发生便秘
（5）P睡眠形态紊乱 炼有关
与长期卧床、缺乏锻
Ⅰ：①协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患
者因久卧而产生的不适感。 ②创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 ③将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人 休息，增加病人的心理负担。 ④遵医嘱给予口服舒乐安定
O:患者一天睡眠良好，时间充足
（6）P知识缺乏
护理诊断？ 护理措施？
常用护理诊断/问题
① ② ③ ④ 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便 有关 ⑤ 焦虑 与剧烈疼痛及担心疾病预后及治疗费用及无 家属陪伴有关 ⑥ 睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关 ⑦ 潜在并发症：猝死、心力衰竭、心律失常 ⑧ 知识缺乏：缺乏心肌梗死的诱发因素和预防其发作 的知识。
• 超声心电图 • 放射性核素检查 • 实验室检查
⑴血液检查：起病后24~48h后，白细胞增高，中性粒细胞 增多，红细胞沉降增快，C反应蛋白增高。 ⑵血清心肌坏死标志物： ①心肌肌钙蛋白—心肌坏死最敏感和特异的首选指标。 ②肌酸激酶同工酶—对判断心肌坏死的临床特异性较高。 ③肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。
（2）P活动无耐力 与心肌氧的供需失调有 关 Ⅰ：①急性期绝对卧床休息
②根据病情采取循序渐进的方式活动 ③协助病人生活护理 ④解释合理活动的重要性，并制定个性化的运 动处方
O:患者主诉活动耐力增强，活动后不适反应 减轻或消失。
（3）P有出血的危险 置管有关
与使用抗凝剂、各类
Ⅰ：①术肢制动，并向患者解释其重要性，以取得合作
心肌梗死
定义： 心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。在冠状动 脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。 概述： 冠心病的严重类型 发病率明显上升 死亡率极高，早在2011年，我国冠心病死亡人数 已列世界第二位。
病因及发病机制
基本病因： 冠状动脉粥样硬化
一旦血供急剧减少或中断，心肌严重且持久的急性缺血 达到20~30分钟，即可发生急性心肌缺血(AMI)。
促使斑块破溃及血栓形成的诱因
• 6am~12am 交感神经活性增加时——心肌收缩力↑， 心率↑，血压↑，冠脉张力↑ • 饱餐——血脂↑，血黏度↑ • 休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常时 —— 心排血量骤减，冠脉灌流量锐减。
• 重体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力排便 时——左心室负荷加重，心肌需氧量增加。
病理及分类
冠状动脉病变 一、左冠状动脉： 前降支→前间隔、前壁、下侧壁及前乳头肌梗死 回旋支→高侧壁、膈面和左房梗死 主干→广泛前壁心肌梗死 二、右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗 死 分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室 壁全层，可波及心包膜； 无Q波性心肌梗死（NQMI）: 小灶性心肌梗死、心内 膜下心肌梗死（<室壁1/2）。
护理评估
• 病史： ①发病特点与目前病情：评估发病有无诱因，胸痛特征， 有无伴随症状，有无心律失常，休克等表现。 ②患病及治疗经过：有无心绞痛病史，患病时间及病后 诊治过程，是否尊医嘱治疗等 ③危险因素的评估：包括病人年龄、性别、职业；有无 家族史，有无高血压或高血脂等 ④心理—社会状况：患病后病人活动耐力和自理能力下 降，及入院后住CCU，易产生焦虑。家里生活情况的 评估，有无医保等。 • 身体评估：一般状态，生命体征，心脏听诊。 • 实验室检查：心电图和血液检查
实验室检查
治疗要点
诊断要点：①缺血性胸痛的表现
②心电图的动态演变 ③ 血清心肌坏死标志物浓度的动态演变
治疗要点：
1. 一般治疗：给氧，监测，阿司匹林
2. 解除疼痛：哌替啶，罂粟碱，硝酸甘油。注意监测 呼吸，心率和血压。 3. 再灌注心肌：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓 治疗，紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术。 4. 消除心率失常：及时发现，及时用药或除颤 5. 控制休克，治疗心力衰竭和抗凝。
健康指导
康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当 运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、 延长存活时间。如个人卫生活动、家务劳动、娱 乐活动等有益活动。
用药指导及病情监测：指导病人按医嘱服药，告 知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉 搏，血压，血糖及血脂，定期门诊随诊。 照顾者指导：MI是心脏性猝死的高危因素，应教 会家属心肺复苏的基本技术以备急用。
Ⅰ：①给患者讲解疾病的相关知识，并发放宣传手 册。 ②给患者讲解医院环境，降低或消除患者的焦 虑和恐惧感。 ③把疾病预防知识渗透到日常生活护理中，加 强、加深病人的理解。 ④同时不放松对患者及其家属的健康宣教。
O:患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知 识和防治方法。
健康指导
疾病知识指导：指导病人积极做到全面综合的二级预防， 预防再次梗死和其他心血管事件。 饮食调节：急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食 调节，可减少再发，即低饱和脂肪、低胆固醇、低热量及 低盐饮食，多食蔬菜水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食， 注意少量多餐。 戒烟 、限酒：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。 心理指导：心肌梗死恢复后，病人焦虑情绪多来自对今后 工作能力和生活质量的担心，应给予理解并指导病人保持 乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。