伤口感染病例模板

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伤口感染病例模板

篇一：感染病例登记本

余干楚东医院

感起止时间：染病例登记本

科室年月日至年月日

医院感染定义

医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

下列情况属于医院感染

1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒

血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染

1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

篇二：门诊病历模板

牙髓炎模版

一

主诉：上后牙疼痛3天

现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间

疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要

求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），

叩（+/-），松（+/-），

冷（+++）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎

处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

二、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探

痛（+/-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭

18.5mm，反复冲洗，封cp+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

三、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封cp+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

四

主诉：牙复诊

检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根

管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂

充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）

医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎

主诉：上后牙疼痛3天

现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状

无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），

冷（-）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽

骨吸收至根中1/3。

诊断：根尖周炎

处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，

置cp+碘仿棉球，降咬合，

暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

中龋

主诉：右上后牙酸痛10天

现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，

要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷

（+）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：中龋

处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调

（牙合）。口腔卫生宣传教育。

嘱：注意口腔清洁，不适随诊。

楔状缺损

主诉：牙齿酸痛2周

现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷

牙习惯。现来我院，要求治疗。

检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），

冷（+）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：楔状缺损

处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣

传教育。

嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。

牙周病、牙龈炎

主诉：牙齿松动、出血1个月

现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热

水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求

治疗。

检查：牙，牙龈红肿，bop,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙

结石。x线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2

诊断：牙髓炎

处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙

周袋内上碘甘油。口服消

炎药（自备）。口腔卫生宣教。

嘱：择期洁牙。

残根拔除

主诉：患者要求拔除患牙。

现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。

检查：c6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），x线片示：c6残根，根尖周部分暗影。诊断：c6残根处理：局麻下拔除c6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。

嘱：

1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。

2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。

3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。

4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。

5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。

6、5-7天拆线。

7、3个月后假牙修复缺失牙。

粘液腺囊肿