《诊断学》第二版PPT第九章 胸部检查2(心脏检查)

心前区震颤的临床意义
时相 收缩期
舒张期 连续性
部位
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
胸骨左缘第3-4肋间 心尖区 心尖区
胸骨左缘第二肋间
常见疾病
AS
PS
VSD 重度MR
MS PDA
（三）心包摩擦感
1. 部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 2. 时相：收缩期、舒张期—双相 3. 触诊：粗糙磨擦感
收缩期 坐位前倾 呼气末为甚
1. 胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大
2. 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤
（三）心前区异常搏动
3. 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间
肺动脉扩张、肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间
主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
二、触 诊
触诊应与视诊相互应证 触诊的手法
–右手全手掌 –手掌掌侧（小鱼际）—震颤 –示指、中指的指腹—心尖搏动
– 升主动脉瘤或主动脉扩张
表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽
四、听诊
听诊体位
– 平卧位 – 左侧卧位 – 坐位前倾
听诊体位：平卧位
听诊体位： 左侧卧位
听诊体位： 坐位前倾
（一）心脏瓣膜听诊区
心脏瓣膜听诊区 听诊内容
– 心率 – 心律：早搏、心房纤颤 – 心音
心音改变 额外心音
– 杂音 – 心包摩擦音
心脏边界与肺脏重叠关系示意图
（四）心浊音界改变
– 心脏移位
横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧
– 心脏本身因素
心脏本身因素1
– 左心室增大
表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病
– 右心室增大
表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病
– 左、右心室增大
表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病
心脏本身因素2
– 左心房及肺动脉段增大
表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心
见于： 二尖瓣狭窄
– 心包积液
表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽
计数：在心尖部听诊数第一心音 心率变化
小儿心率快 老年人心率慢
心律
心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。
正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称 为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)。无临床意 义。
常见心律失常 期前收缩 (premature beat) 心房纤颤
三个不均一：心律绝对不齐；第一心
心瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
（二）听诊顺序
从心尖区开始，逆时针方向 心尖区——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主
动脉瓣第二听诊区——三尖瓣区
心率
心律
听
心音
诊
内
额外心音
容 杂音
心包摩擦音
心率
心率：心跳之频率。正常人60—100次/分。 HR<60次/分为心动过缓; HR>100次/分为 心动过速。
正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm
心尖搏动位置改变
生
理
移位
性
病 理 性
体位改变 胖瘦 小儿 妊娠
心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大
心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变
心尖搏动范围改变
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–
– 减弱
–
生理性 病理性
肥胖 乳房遮盖
提前出现的一次 音强弱不一；脉搏短绌
记住三种病！
心跳，其后有代 偿间歇。
(atrial fibrillation)
心音
心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。 心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S1）、
第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。 正常成人一般听到2个心音S1 、 S2 ，儿童青
第九章 胸部检查
心脏检查
心脏物理检查的基本条件
安静的环境 适当的光线，来自患者
的左侧 患者卧位或坐位，检查
者在其右侧 适宜的听诊器
一、视 诊
❖ 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在
患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察
❖ 视诊内容：
胸廓畸形 心尖搏动 心前区异常搏动
（一）正常心前区 左右对称
少年可听到S3， S4 特弱而不可闻及。 若闻及S4则为病理性
特点
机制：瓣膜起
标志
源学说
音调 强度 性质 历时 心尖搏动
S1
心室收 缩开始
二、三尖瓣关 闭
较低
较响
较长 较钝
0.1s
同时
最响部位 心尖部
– 右侧：
先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间
（三）正常心浊音界
左界：
– 2肋间处：肺动脉段 – 3肋间处；左心耳 – 4、5肋间为左心室
右界：
– 2肋间处：升主动脉 和上腔静脉
– 3肋间以下为右心房
（三）正常心浊音界
心底部
– 2肋间以上为心底部 – 主动脉到左心室之间
为心腰部 – 心尖部由左室构成
心前区隆起与凹陷
心前区隆起
– 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。
先天性、后天性
心前区饱满
– 心包积液、主动脉扩张
先天性：法鲁氏四联 征大、量肺心动包脉积瓣液狭窄。 后病挤之天压饱性心满：前风区湿使性心脏
心前区凹陷
– 胸廓的骨性改变
佝偻病性胸廓
（二）心尖搏动
概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋 间软组织向外搏动
心脏触诊
触诊内容
心尖与心前区搏动
– 心尖部抬举性搏动：
左心室肥厚特征性体征
– 震荡（shock）：一种短促的拍击感
心音亢进或奔马律、开瓣音等
震颤（thrill） 心包摩擦感
（二）震颤
是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、
血流速度和压力阶差成正比
三、叩诊
叩诊目的：确定心界的大小及形状
叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小
（一）叩诊方法
– 患者坐位：
板指与肋间垂直
– 患者平卧位：
板指与肋间平行
– 顺序： 从清—浊
注意：
（二）叩诊顺序
– 由左而右、由下而上、由外而内 – 左侧：
由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间
各种心肌病变，积液、积 气；肺气肿
–
– 增强
–
生理性 病理性
胸壁薄、运动
发热、甲亢 左心室肥大
（二）心尖搏动
负性心尖搏动 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 意义：心包与周围组织的粘连，如
粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。
（三）心前区异常搏动