第二章 事故致因理论

大不列颠哥伦比亚大学物理学家A.怀特海德曾经 制用了一组骨牌,共13张,第一张最小。长 9.53mm,宽4.76mm,厚1.19mm,还不如小手指甲 大.以后每张体扩大1.5倍,这个数据是按照一张骨 牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的. 最大的第13张长61mm,宽30.5mm,厚7.6mm,牌 面大小接近于扑克牌,厚度相当于扑克牌的20倍. 把这套骨牌按适当间距排好,轻轻推倒第一张,必 然会波及到第13张.第13张骨牌倒下时释放的能 量比第一张牌倒下时整整要扩大20多亿倍.因为 多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的.若 推倒第一张骨牌要用0.024微焦，倒下的第13张 骨牌释放的能量达到51焦。可见多米诺骨牌效应 产生的能量的确令人瞠目
第二节 海因里希工业安全理论
重点：海因里希事故因果连锁理论基本观点 难点：海因里希事故因果连锁理论多米诺骨牌体 系的理解 一、概述 1931年 美国的海因里希提出工业安全理论
第二节 海因里希工业安全理论
（1）工业生产过程中人员伤亡往往是处于一系 列因果连锁之末端的事故的结果，而事故常常起 因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称物的 不安全状态)。 （2）人的不安全行为是大多数工业事故产生的 原因。 （3）由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重 复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言 之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自 物的方面的危险。
第一节 概述
3、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。
管理的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因 得以存在的条件。
第一节 概述
4、环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础，是事故的直 接原因，指： （1）自然环境的异常 （2）生产环境不良
无的不安全状态、人的不安全行为以及环境的恶劣 状态都是是导致事故发生的直接原因。
第二节 海因里希工业安全理论
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上， 因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一 件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调 查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。 查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤 后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果 还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶 然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过 许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不 安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、 电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息
（3）伤害程度
死亡、重伤、轻伤
第一节 概述
（二）事故类别 由国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状 况，将事故分为20类，具有法定意义。 工矿事故比例
第一节 概述
一、工伤事故的主要影响因素
1、自然界的影响因素 影响因素 地震 山崩 海啸 台风
第二节 海因里希工业安全理论
（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管 理及质量管理的方法类似。 （8）企业领导者有进行安全工作的能力，并且 能把握进行安全工作的时机，因而应该承担预防 事故工作的责任。 （9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防 事故的关键，他们工作得好坏对能否做好预防事 故工作有重要影响。
引起人的不安全行为是与人的素质、训练、教育有 关。
第一节 概述
2、物的原因 所谓物，包括原料、燃料、动力、设备、工具、 成品、半成品等，是事故的重要致因。
物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的 不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成 生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时就转化为 事故。
第一节 概述
3、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。
管理的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因 得以存在的条件。
第一节 概述
5、事故处理情况 （1）对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反 应； （2）一旦翻身事故，是否能迅速地采取有效措施，防 止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
第一节 概述
事故致因理论的发展
1961年吉布森提出并由哈登引申的能量转移论，是 事故致因理论发展过程的重要一步，认为事故时不 正常或不希望的能量转移。 1969年瑟利提出瑟利模型. 1972年本纳提出了扰动起源事故理论，即P理论。 20世纪80年代初，人们提出轨迹交叉论。
第一节 概述
二、事故 事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的， 迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。 特点：
第一节 概述
2、生产事故
事故是企业在生成过程中，突然发生的，伤害人体、损 坏财物、影响生产正常进行的意外事件。
生产事故
设备事故 人员伤亡事故 险肇事故
工伤事故
第一节 概述
3、工伤事故
又称因工伤亡事故。 与因公伤亡的区别 （一）
事故要素
伤害种类 伤害程度
伤害部位
第一节 概述
（1）伤害部位
头、脸、眼、鼻、口、耳、牙、上肢、手、中枢 神经等
第二节 海因里希工业安全理论
顶板事故法则：1:12:200:400 全部煤矿事故法则:1:10：300
采面顶板事故 三角形
1 10
死亡事故 重伤事故
300 轻伤事故
第二节 海因里希工业安全理论
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关 系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一 项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的 发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害 事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大 祸。
2、非自然界影响因素（人为事故）
第一节 概述
目前人为：
工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的。 它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数 影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要 有5项：人、物、环境、管理和事故处理
第一节 概述
1、人的原因 所谓人，包括操作工人、管理干部、事故现场的 在场人员和有关人员，是事故的重要致因。
第二节 海因里希Байду номын сангаас业安全理论
（10）除了人道主义之外，下面两种强有力的经 济因素也是促进企业安全工作的动力： ①安全的企业生产效率高，不安全的企业生产效 率低； ②事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失， 只不过占事故总经济损失的五分之一。
第二节 海因里希工业安全理论
海因里希的工业安全理论阐述了工业事故发生的 因果论，人与物的问题，事故发生频率与伤害严 重度之间的关系，不安全行为的原因，安全工作 与企业其他生产管理机能之间的关系，进行安全 工作的基本责任，以及安全与生产之间关系等工 业安全中最重要、最基本的问题。该理论曾被称 做“工业安全公理” ，得到世界上许多国家广 大安全工作者的赞同，作为他们从事安全工作的 理论基础。但是，海因里希理论也和事故频发倾 向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于 工人的不注意等，表现出时代的局限性。
第二章 事故致因理论
重点： 事故相关的定义以及事故的影响因素 难点： 工伤事故与公伤事故的区别
第一节 概述
一、事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因分析 中所提炼出的事故机理和事故模型。
第一节 概述
事故致因理论的发展
20世纪50年代前，以机器为中心，事故原因归咎于 操作者。 1919年，英国的格林伍德和伍兹统计发现工人中某 些人易于发生事故。 1939年，法默等人提出了事故频发倾向的概念 1936年，海因里希在《工业事故预防》提出事故因 果连锁理论，认为伤害事故的发生时一连串的事件 按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌 来说明这种因果关系。 1949年葛登利用流行病传染机理来论述事故的发生 机理
第二节 海因里希工业安全理论
三、事故的潜在性、再现性和预测性
导致事故发生的因素，即“隐患或潜在危险”是 早就存在的，只是未被发现或受到重视而已。随着时间 的推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故，这就是 事故的潜在性。 再现性：类似事故再次发生。 预测性：事故在某种程度上可以预测。
第二节 海因里希工业安全理论
第二节 海因里希工业安全理论
多米诺骨牌效应产生的能量是十分巨大这种效应 的物理道理是：骨牌竖着时，重心较高，倒下时 重心下降，倒下过程中，将其重力势能转化为动 能，它倒在第二张牌上，这个动能就转移到第二 张牌上，第二张牌将第一张牌转移来的动能和自 已倒下过程中由本身具有的重力势能转化来的动 能之和，再传到第三张牌上......所以每张牌倒下 的时候，具有的动能都比前一块牌大，因此它们 的速度一个比一个快，也就是说，它们依次推倒 的能量一个比一个大。
事故后果严重度是事故发生后期后果带来的损失 大小的度量。
包括：可见损失、不可见损失
第二节 海因里希工业安全理论
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海 因里希事故法则”，提出的300∶29∶1法则。 这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或 违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻 伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡 或重大事故。
（2）伤害种类
挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、 电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息
（3）伤害程度
死亡、重伤、轻伤
第一节 概述
（二）事故类别 由国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状 况，将事故分为20类，具有法定意义。 工矿事故比例
第一节 概述
一、工伤事故的主要影响因素
1、自然界的影响因素 影响因素 地震 山崩 海啸 台风
（1）事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件， 人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。 （2）事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。 （3）事故是迫使进行着的生活生产活动暂时或永远终止的事 件 （4）事故除了影响生产生活顺利进行外，还可能造成人员伤 害、财务损坏或环境污染问题。
第二节 海因里希工业安全理论
二、事故发生概率与伤害严重程度
事故发生概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况 下，系统发生事故与系统正常工作次数的比值
Nd Nd P lim P lim t N n N
P ---------事故发生概率; Nd---------系统发生事故的次数； N ---------系统正常工作的次数； t ---------系统工作时间； n ---------同类系统样本数量。
引起人的不安全行为是与人的素质、训练、教育有 关。
第一节 概述
2、物的原因 所谓物，包括原料、燃料、动力、设备、工具、 成品、半成品等，是事故的重要致因。
物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的 不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成 生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时就转化为 事故。
2、非自然界影响因素（人为事故）
第一节 概述
目前人为：
工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的。 它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数 影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要 有5项：人、物、环境、管理和事故处理
第一节 概述
1、人的原因 所谓人，包括操作工人、管理干部、事故现场的 在场人员和有关人员，是事故的重要致因。
第一节 概述
5、事故处理情况 （1）对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反 应； （2）一旦翻身事故，是否能迅速地采取有效措施，防 止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
第一节 概述
（1）伤害部位
头、脸、眼、鼻、口、耳、牙、上肢、手、中枢 神经等
（2）伤害种类
第二节 海因里希工业安全理论
（4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度 具有随机性质，大多数情况下，人员在事故发生 时可以免遭伤害。 （5）人员产生不安全行为的主要原因有：①不 正确的态度；②缺乏知识或操作不熟练；③身体 状况不佳；④物的不安全状态及物理的不良环境 (这些原因是制订预防不安全行为的措施的依据)。 （6）防止工业事故的4种有效的方法是：①工程 技术方面的改进；②对人员的说服教育；③人员 调整；④惩戒。
第二节 海因里希工业安全理论
三、海因里希因果连锁理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤 亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤 亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按 一定顺序互为因果依次发生的结果。
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事故
第二节 海因里希工业安全理论
多米诺骨牌理论