风湿性关节炎

住院病历

姓名：史生弟籍贯：甘肃武威

性别：男民族：汉族

年龄：51岁入院日期：2015-03-11

婚姻：已婚记录日期：2015-03-11

职业：农民病史陈述者：患者本人

无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾

呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：四肢关节活动疼痛。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

婚姻史：有1子1女，家庭和睦，配偶体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 36℃脉搏72 次/分呼吸19 次/分血压130/70 mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界如下

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：见专科检查

跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及

Oppenheim征阴性。

患者史生弟，男，51岁、。因“反复四肢关节疼痛办活动受限 5 年，加重 7 天”于2015年3月11日入院。自诉 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于 1 周前再发，并出现四肢疼痛，伴下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地村卫生室就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊，拍 X 光片，提示类风湿关节炎，随来我院就诊拟“类风湿关节炎”诊断收入本院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

入院诊断：类风湿性关节炎

主管医师：马德华

2015-03-11

首次病程记录

患者史生弟，男性，51 岁，已婚，九墩乡史家湖村1组村民，主因“反复四肢关节疼痛伴活动受限 5 年，加重 7 天”于2015-03-11 入院。

病例特点：

1、中年男性，劳累后病情加重。

2、病史： 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，尤其气温便冷时疼痛加剧，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地村卫生室就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊，拍 X 光片，提示类风湿性关节炎

3查体：体温：36℃，脉搏：72次/分，血压：130/70mmHg，神志清，精神不振，全身浅表淋巴结均未触及。口唇无紫绀，咽部无充血。颈静脉无怒张。。双肺呼吸音清，未可闻及干湿性罗音。心率76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。

5、辅助检查： X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平.类风湿性关节炎。（凉州区医院片）

初步诊断断；类风湿性关节炎

诊断依据：

1、女男性，51 岁，农民。

2、 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊， X 光片提示类风湿性关节炎，门诊拟“类风湿关节炎”诊断收入本院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

3、查体：T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，神志清醒，体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。专科情况：四肢节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。

4、辅助检查：X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。