医嘱

肺部感染(发热、体质差)
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
氧氟沙星100ml (或环丙沙星)
静点,2/日.
0.9%盐水200ml
菌必治 2.0 (或舒普深2.0)
静点,2/日.
5%葡萄糖200ml
氨茶碱0.25(或喘定0.25)
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
痰培养
心电图
5%葡萄糖300ml
穿琥宁400-800mg(或清开灵40ml) 静点,1/日.
脂肪乳500ml
静点
0.9%盐水50ml
蓉生静丙 2.5g
静点
3、肺脓肿(右侧)
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片0.5,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
菌必治 2.0 (或氧派嗪青霉素4.0)
静点,2/日.
灭滴灵250ml
静点,2/日.
0.9%盐水300ml
丁氨卡那霉素0.4
静点,1/日.
5%葡萄糖500ml
穿琥宁800mg
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片(正位)
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
痰培养+药敏
心电图
4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询
利福平0.45,3/日,口服.
乙胺丁醇0.75,1/日,口服.
肝泰乐0.1,3/日,口服.
链霉素0.75,1/日,口服.
强的松5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服) 5%葡萄糖500ml
雷米封0.4
静点,1/日.
临时医嘱:
链霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
(第二日)
胸穿一次
胸水常规+分类检查
胸水离心沉淀找抗酸杆菌
胸水病理找癌细胞
胸片
5、右侧气胸
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询，每周3次
高频通气
化痰片0.5,3/日,口服.
复方甘草片2片,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
青霉素800万u (9日后改舒他西林1.5) 静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
(第二日)
胸穿一次
6、发热原因待查（斑疹伤寒）
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
四环素0.5,4/日,口服.
0.9%盐水300ml
先锋霉素 5.0
静点,1/日.
(或5%葡萄糖500ml
红霉素0.5
6-542 5mg
5%葡萄糖500ml
穿琥宁800mg
静点,1/日.
(或5%葡萄糖500ml
鱼腥草40ml
静点,1/日)
10%葡萄糖500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
先锋霉素皮试
血尿便常规
血沉
抗链"o"、类风湿因子
肥达氏反应、外裴氏反应
肝功能
二对半
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
血培养+药敏
(注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)
7、慢支继发感染
肺心病心衰（心功能3级）
肺气肿
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐饮食
持续低流量吸氧
健康咨询
病危通知
重症记录
蛇胆川贝胶囊2粒,3/日,口服.
a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注
环丙沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水100-200ml
菌必治 1.0-2.0
5%葡萄糖200ml
喘定0.25
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
硝酸甘油5mg
8滴/分,静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
心电图
痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0.15,1/日,口服.)
西地兰0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)
病情变化:
情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰"
5%葡萄糖500ml
可拉明 1.125(3支)
洛贝林9mg(3支)
8滴/分,静点.
情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.
0.9%盐水500ml
10%氯化钾1.0
缓慢静点.
情况三:血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖300-500ml
多巴胺40-100mg
可拉明 1.875(5支)(或阿拉明45mg)
开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数.
(注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)
消化系统疾病
1、十二指肠溃疡
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
软食
奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.
胶体果胶铋0.1,3/日,口服.
甲硝唑0.2 3/日,口服.
0.9%盐水200ml
益萨林 2.0
静点,1/日.
10%葡萄糖200ml
雷尼替丁150mg
静点,2/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规+潜血
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素
肝功能
二对半
胃镜
2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后
长期医嘱：
内科消化系统疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食（10日后改流食）
健康咨询
病危通知
重症记录
卧床休息
0.9%盐水20ml
凝血酶1000u
Q8h口服.(后改Q12h)
0.9%盐水500ml
益萨林 2.0（或0.9%盐水300ml+舒他西林3.0）
静点,1/日.
10%葡萄糖500ml
垂体后叶素20u(2支)
8滴/分,静点.1/日(较重时维持)
10%葡萄糖100-500ml
雷尼替丁150mg
静点,1-2/日.
10%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
706代血浆500ml
静滴.
5%葡萄糖500
善得定0.3mg
8滴/分,静滴.
输同型血200ml
静滴.
苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注.
备同型血200ml
急查血常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
尿常规
便常规+潜血
垂体后叶素20u血气分析
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
肝胆脾B超
心电图
青霉素皮试
(第二日)
胃复安10mg,肌注.
垂体后叶素6u,入壶.
0.9%盐水20ml
奥美拉唑20mg
静推,不少于5分钟.
情况一:
化验血钾钠氯回报:
:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐水500ml
10%氯化钾1.5
20滴/分,静滴.
(注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂)
3、肝左叶原发性肝癌术后
肝癌复发
肝硬化失代偿期
乙型慢活肝
黄疸原因待查
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
普食
健康咨询
(自备)中药治疗
0.9%盐水300ml
舒他西林 3.0
静点,1/日.
10%葡萄糖250ml
甘利欣150mg
静滴,1/日.
复方氨基酸250ml
静滴,1/日
10%葡萄糖500ml
三磷酸腺苷40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
血糖
凝血酶原时间
甲胎蛋白+癌胚抗原
心电图
肝胆脾双肾B超
5%碳酸氢钠150ml
静点.
速尿40mg,入壶.
情况一:
化验:血常规回报RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血: 交叉配血
输同型血小板1u
输白细胞1u
0.9%盐水200ml
苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注
4、慢性溃疡性结肠炎
直肠癌待除外
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食(或半流食)
健康咨询
整肠生0.5,3/日,口服.
思密达 1.5或3.0,3/日,口服.
0.9%盐水100ml
妥欣160mg
思密达 3.0
氟美松5mg
灌肠,1/日(或中药灌肠)
0.9%盐水200ml(或盐水300ml+舒他西林3.0,1/日) 菌必治 1.0
静点,2/日.
5%葡萄糖500ml
氢花考的松250mg
静点,2/日.
10%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
复方氨基酸250ml
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿常规
便常规+找阿米巴滋养体
便培养+药敏
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝功能
免疫球蛋白
C反应蛋白
结肠镜
情况一:
化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:
交叉配血输洗涤红细胞1u（或输压积红霉素1u）
0.9%盐水200ml
输血时用
苯海拉明20mg
输血前20分钟肌注
附:
中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎100ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日.
5、急性胆囊炎
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
胆维他25mg,3/日,口服.
环丙沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水300ml
舒他西林1.5或3.0
静点,1/日.
5%葡萄糖200ml
雷尼替丁150mg
静点,2/日.
5%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
总胆红素、直接胆红素
血淀粉酶
肝胆B超
胸腹透
维生素K3 8mg,肌注.(或654-2 10mg,肌注)
6、急性胰腺炎
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
氧氟沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水200ml
菌必治 2.0
静点,2/日.
10%葡萄糖500ml
雷尼替丁150mg
静点,2/日.
0.9%盐水500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血淀粉酶
尿淀粉酶
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝胆胰B超
(第1日)
善得定0.1mg,皮下注射.
654-2 10mg,肌注.
(第2日)
5%葡萄糖500ml
善得定0.3mg
8滴/分,静点.
7、慢性乙型肝炎
肝硬化腹水
长期医嘱：
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐饮食
病重通知
限制入水量(1500ml)
记24小时尿量
健康咨询
安体舒通80mg,3/日,口服. 补达秀 1.0,2/日,口服.
联苯双脂15mg,3/日,口服.
0.9%盐水300ml
青霉素800万u
静点,1/日.
10%葡萄糖250ml
甘利欣150mg
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G
总胆红素、直接胆红素
凝血酶原时间
心电图
白蛋白10g
静点.
0.9%盐水100ml
输蛋白时冲管用
苯海拉明20mg
输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg
输蛋白后30分钟入壶. (第2日)
腹穿一次
腹水常规
精神疾病
1、植物神经功能紊乱
内科疾病护理常规
3级护理
陪床1人
健康咨询
七叶神安片2片,3/日,口服.
维生素B1 20mg,3/日,口服.
谷维素20mg,3/日,口服.
5%葡萄糖500ml
刺五加60ml
静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
乙肝五项
神经系统疾病
1、椎-基底动脉TIA发作
高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
尼达尔20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服. 20%甘露醇125ml
静点,Q12h.
培他啶500ml
复方丹参20ml (或川芎嗪80mg)
静点,1/日.
0.9%盐水300ml
血栓通10ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
脑复素20ml (或精制脑组织液10ml) 静点,1/日.
临时医嘱:
头颅CT
血尿便常规
血沉
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心电图
情况一:
便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶饮.
2、急性缺血性脑血管病
(左颞、枕叶脑梗塞)
高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
电刺激
针灸治疗
间断低流量吸氧
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
消心痛10mg,3/日,口服.
尼达尔20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
20%甘露醇125ml
静点,Q12h.(1周后停)
0.9%盐水300ml
精制消栓灵 1.12u(4支)
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
精制脑组织液10ml
静点,1/日.
0.9%盐水200ml
肝素钠6250u或12500u
静点,1/日.(连用3-5天)
(停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素20ml,1/日) 临时医嘱:
精制消栓灵皮试
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
凝血酶原时间
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮头颅CT
0.9% 100ml
尿激酶30万u
静点.
5%葡萄糖盐水30ml
纳络酮0.8mg
缓慢静推(>15分钟)
(出院带药)
消栓通络6粒,3/日,口服. 血府逐瘀10ml,3/日,口服.
3、急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)
肺部感染
高血压3期
脑血管病后遗症
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂饮食(1周后改下鼻饲管) 病危通知
重症记录
健康咨询
持续中流量吸氧
保留导尿(第5日)
20%甘露醇125ml
静点,Q6h.
0.9%盐水300ml
血栓通10ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
醒脑静20ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
脑复素20ml
静点,1/日.
氧氟沙星100ml
静点,1/日
0.9%盐水300ml
先锋霉素Ⅵ 4.0
10%氯化钾0.5
静点,1/日.
5%葡萄糖500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.5(或能量合剂) 静滴,1/日.
复方氨基酸250ml
静点,1/日.(第4日)
0.9%盐水100ml
庆大霉素8万u
氟美松5mg
a-糜蛋白酶5mg
雾化吸入1/日
0.9%盐水200ml
庆大霉素16万u
膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后)
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
心电图
头颅CT
(第4日)
0.9%盐水50ml
蓉生静丙 2.5g
静点.
(第8日)
白蛋白10g
静点.
0.9%盐水200ml
冲管用.
苯海拉明20mg
输蛋白前20分钟肌注.
速尿20mg
输蛋白后30分钟入壶.
情况一:
血压高,给5%硫酸镁8ml,肌注. 情况二:
发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶.
第2日给柴胡3ml,肌注.
循环系统疾病
1、阵发性室上速
早期复极综合征
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
心电监护
录图,3/日
心律平150mg,Q6h.口服.
5%葡萄糖300ml
心血通8ml
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
复方丹参12ml
静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
心电图
5%葡萄糖20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平35mg
缓慢静推
2、冠心病心绞痛发作
心衰(心功能2级)
陈旧性心梗
高血压2期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
病重通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒(1周后停)
健康咨询
持续低流量吸氧(1周后停)
消心痛10mg,3/日,口服.
心痛定10mg,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
5%葡萄糖500ml
硝酸甘油15mg
罂粟碱60mg
8滴/分,静点,维持.
果糖二磷酸钠50ml(5g)
静点,1/日.
5%葡萄糖300ml
心血通10ml (或复方丹参)
静点,1/日.
肝素钠6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱:
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心肌酶
心电图
0.9%盐水100ml
尿激酶20万u或30万u
静点(用了5日)
吗啡3mg,入壶,即.
3、冠心病
急性心梗(前间壁)
心衰(心功能4级)
高血压3期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
鲁南心康20mg,3/日,口服.
合心爽30mg,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
氨体舒通20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服. 5%葡萄糖500ml
硝酸甘油10mg
多巴酚丁胺120mg
10%氯化钾1.0
8滴/分,静点,维持.
0.9%盐水150ml
米力农5mg
静点,3/日.
5%葡萄糖300ml
生脉20ml或25ml
静点,1/日.
临时医嘱:
血尿便常规
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心肌酶
心电图
西地兰0.2mg,入壶.
速尿20mg,入壶.
4、冠心病
急性心梗(右室)
心律失常(频法室早)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录
心电监护
血压监测
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
消心痛10mg,3/日,口服.
鲁南心康20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.
5%葡萄糖500ml
硝酸甘油10mg
罂粟碱60mg
8滴/分,静点,维持.
5%葡萄糖200ml
肝素12500u(或6250u)
12滴/分,静点,1/日.
5%葡萄糖200ml
生脉25ml
静点,1/日.
5%葡萄糖250ml
活血素20ml
静点,1/日.
临时医嘱:
5%葡萄糖500ml
利多卡因1000mg
8滴/分,静点.
0.9%盐水100ml
尿激酶120万u
静点.
度冷丁50mg,肌注.
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
内分泌及代谢疾病
1、糖尿病2型
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理) 长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
糖尿病饮食(开始为暂禁食)
病危通知
重症记录
健康咨询
二甲双胍0.25,3/日,口服.
美砒哒5mg,3/日,口服.
怡开120u,3/日,口服.
0.9%盐水250ml
先锋霉素Ⅵ 5.0
静点,1/日.
0.9%盐水500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
5%葡萄糖500ml
胰岛素6u
三磷酸腺苷40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
急查血糖、尿常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规
血气分析
(15时)0.9%盐水500ml 胰岛素20u
40滴/分,静点.
(20时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖500ml
胰岛素16u
10%氯化钾1.0
30滴/分,静滴.
(第2日9时)
5%葡萄糖500ml
胰岛素18u
20滴/分,静滴.
空腹血糖、C肽
餐后2小时胰岛素、C肽胰岛素抗体
葡萄糖耐量试验
(第3日9时)
5%葡萄糖500ml
胰岛素24u
20滴/分,静滴.
2、糖尿病2型
糖尿病足合并感染
冠心病
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
病重通知
健康咨询
间断低流量吸氧(2天后停)
维生素B1 20mg,3/日,口服.
怡开120u,3/日,口服.
卡托普利12.5mg,3/日,口服.
鲁南心康20mg,3/日,口服.
肠溶阿斯匹林75mg,1/日,口服.
祢可保500vg,隔日一次,肌注.
足部日换药1次(外科)
5%葡萄糖200ml
爱维治20ml
胰岛素4u
静滴,1/日.
5%葡萄糖200ml
葛根素0.4
胰岛素4u
静滴,1/日.
氧氟沙星100ml
静点,2/日.
0.9%盐水200ml
菌必治 2.0
静点,1或2/日
中性胰岛素8u或10u或12u(以后逐调整) 早餐前30分钟,皮下注射.
中性胰岛素4u或6u或8u(以后逐调整) 午餐前30分钟,皮下注射.
中性胰岛素6u或8u或10u(以后逐调整) 晚餐前30分钟,皮下注射.
(2天后加)长效胰岛素6u(以后逐调整)
晚餐前30分钟,皮下注射.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
大生化
心电图
请外科会诊
机测血糖1次(简易血糖仪)
(餐后2小时血糖回报14.4mmol/L) 四段尿记录(尿糖试纸带)
3、糖尿病2型
视网膜病变
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
健康咨询
复合维生素B 2片,3/日,口服.
怡开112u,3/日,口服.
0.9%盐水200ml
爱维治20ml
静滴,1/日.
0.9%盐水200ml
复方丹参20ml
静滴,1/日.
0.9%盐水200ml
红花20ml
静点,1/日.
中性胰岛素6u或12u(1周后改14u) 早餐前30分钟,皮下注射.
长性胰岛素2u或4u(1周后改6u)
早餐前30分钟,皮下注射.
中性胰岛素6u或10u(1周后改14u) 晚餐前30分钟,皮下注射.
长效胰岛素2u或4u
晚餐前30分钟,皮下注射.
临时医嘱:
血尿便常规
大生化
心电图
机测血糖1次(随机血糖17.5mmol/L) 眼科会诊
泌尿系统疾病
1、慢性肾功能不全
高血压病?(此为内一科处理)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低蛋白饮食
血压监测,3/日.
记24小时尿量
健康咨询
(第2日)
促红细胞生成素2000u,2/周,皮下注射. (第3日)
碳酸氢钠 1.0,3/日,口服.
中药保留灌肠,1/日.
肾必胺250ml
5滴/分,静点,1/日.
0.9%盐水300ml
先锋霉素Ⅵ 5.0
静点,1/日.
5%葡萄糖500ml
三磷酸腺苷40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血肌酐
血尿酸
肝功能
二对半
血气分析
肝胆双肾B超
肾图
情况一:
出现抽搐,给5%葡萄糖100ml
10%葡萄糖酸钙10ml
静点.
情况二:
化验CO2CP回报:19mmol/L,给
5%碳酸氢钠100ml
静点.
2、慢性肾炎
肾性高血压
呼吸道感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
陪床1人
限蛋白饮食
日测血压一次
健康咨询
潘生丁25mg,2/日,口服.
洛汀新10mg,1/日,口服.
络活喜5mg,1/日,口服.
0.9%盐水100ml
威奇达 3.0 (或头孢曲松钠2.0,2/日)
静点,1/日.
5%葡萄糖250ml
杏丁15ml
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规(尿常规回报: PRO+++ BLO+) 尿素氮
血肌酐
血糖
血脂
24小时尿蛋白定量
双肾B超(回报:肾体积缩小)
3、肾病综合征
呼吸道感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
高蛋白低盐饮食
记24小时液体出入量
健康咨询
强的松60mg,1/日,口服.
潘生丁25mg,2/日,口服.
氯化钾片0.5,3/日,口服.
0.9%盐水100ml
先锋霉素Ⅵ 5.0(或头孢曲松钠2.0,1/日) 静点,1/日.
5%葡萄糖250ml
杏丁10ml(或复方丹参20ml)
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L) 血肌酐(Cr:101.8vmol/L)
肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L) 二对半
血糖(BS:8.8mmol/L)
血脂
24小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日)
免疫球蛋白、补体C3、C4
双肾B超
(第1天)
0.9%盐水300ml
维生素B6 0.2
10%氯化钾0.6
静滴.
5%碳酸氢钠100ml
静点.
速尿20mg,入壶.
(第4天)
白蛋白10g
静点.
0.9%盐水100ml
输蛋白时冲管用
氟美松5mg
输蛋白前入壶.
速尿60mg(第5天给100mg)
输蛋白后入壶.
(第6天)
706代血浆250ml
静点.
5%葡萄糖50ml
速尿100mg(第9天给200mg)
静点.
(第14天)
0.9%盐水50ml
蓉生静丙 2.5
静点.
氟美松 2.5mg
输蛋白前入壶.
速尿100mg
输蛋白后入壶.
理化因素所致疾病(急诊科)
1、急性有机磷农药中毒
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
持续低流量吸氧
20%甘露醇250ml
静点,Q12h.
0.9%盐水300ml
妥欣160mg(或益萨林2.0)
静点,1/日.
0.9%盐水250ml
雷尼替丁100mg
静点,2/日.
0.9%盐水500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故)
止血敏 2.0
止血芳酸0.3
维生素B6 0.2
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
5%葡萄糖500ml
10%氯化钾1.0
静滴,1/日.
0.9%盐水30ml
解磷定 1.0
Q2或4h,静推,不少于10分钟.
阿托品2mg,0.5小时一次,入壶.
临时医嘱:
急查胆碱脂酶(回报:461u/L)
血尿便常规
血糖
血钾钠氯
血二氧化碳结合力
尿素氮
肝功能
心肌酶
心电图
5%碳酸氢钠60ml
静点,即.(第2日又给100ml)
备注:第3日患者呼吸停止,行气管插管维持,1天后死亡)
2、一氧化碳中毒
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食(清醒后改半流食,1周后改普食) 病重通知
重症记录
健康咨询
持续高流量吸氧
高压氧治疗1/日.(共10天)
脑复康0.8,3/日,口服.
维生素B1 20mg,3/日,口服.
腺苷钴胺500vg,3/日,口服.
维生素E 0.1,,1/日,口服.
20%甘露醇125ml
静点,Q8h.(第3日改Q12h)
5%葡萄糖500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
三磷酸腺苷40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾1.0
静滴,1/日
细胞色素C 30mg,1/日,入壶.
氟美松5mg,2/日,入壶.
5%葡萄糖300ml
精制脑组织液10ml
静滴,1/日
0.9%盐水200ml
青霉素400万u
静滴,2/日.
5%葡萄糖500ml
雷尼替丁150mg
10%氯化钾1.0
静点,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
细胞色素C皮试
血尿便常规
血糖
血钾钠氯
血二氧化碳结合力
尿素氮
肝功能
心肌酶
心电图
医嘱书写格式及注意事项：
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求
医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

2、医嘱的种类
分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。

临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。

日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。

3、医嘱的处理与抄写方法
在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。

（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。

然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。

指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。

备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。

手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。

（2）长期医嘱：一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。

饮食通知营养室。

然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。

定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。

（3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。

同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾，在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。

（4）转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。

医嘱记录单超过3页以上时，应进行整理。

重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。

（5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。

查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。

查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对”字样并签全名。

主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前1日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。

1．医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。

2．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。

4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

5．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。

6．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。