石膏浅识

石膏浅识

2008-12-01 11:20

一、热病金丹

石膏是治疗外感热病极重要的一味药,自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后,千百年来,用之对证,如响斯应。仲景之后,善用石膏者,代不乏人。如明之缪仲淳,清之顾松园、吴鞠通、余师愚,近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功,伤寒发呃、肢厥,顾断为热深厥深,毅然投以大剂白虎汤,石膏每剂用至三两,数日内终于使患者转危为安。郭氏在20 世纪50 年代中期,用白虎汤治疗乙脑,使病死率降低至5 %以下,皆其例也。由于石膏在热病治疗中的显著疗效,所以被誉之为“热病金丹”。浅学如我,

在四十多年的医疗生涯中,也常用石膏,其中,有经验,也有教训。本文仅就热病用石膏这个话题,与同道交流。

二、石膏的性味

《神农本草经》说石膏“(味)辛, (性) 微寒”;缪仲淳《本草经疏》、李时珍《本草纲目》直到张锡纯《衷中参西录》,都说石膏味辛,并由“味辛”而推论出石膏“凉而能散”,有“透表解肌之力”,“具发表之性”。吴鞠通更称白虎汤为“辛凉重剂”。我年轻时读过的一部本草书,还说石膏是一丝一丝的连在一起,像人的肌肉,所以它能解肌透表,云云。实际上,石膏并无一点儿辛味,这只消煮点石膏来喝喝就知道了。我觉得《医学启源》说它“味淡,性寒”倒是实事求是的。说石膏味“辛”,是为石膏有“达热出表”的功用编造理论根据。的确,伤寒也好,温病也好,当用石膏时,用后往往可收汗出热解之效,但这个热,是里热,是在肺胃的无的热邪。犹记我在乡下作医生时,盛夏奔走于烈日长途是常事,口鼻吸受暑热之气,于是烦躁,心跳,气喘,口渴,无汗。迫不及待地走向农家水井,舀一瓢新汲水喝下,顿时周身大汗出,烦热立解。这不就是达热出表么? 所以我体会,石膏是没有辛散解肌的作用的。外感疾病初起,其病在表,如无里热,是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降,但如果病在表,不从表解,一见发热,就投以石膏,也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说:“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。”(《伤寒论》1 70 条) 就是这个道理。

三、仲景热病方中石膏的配伍.

1.石膏配麻黄:麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药,麻石相配,其治在肺,而不在胃。麻黄在此方中的作用,不在发汗,而在宣肺平喘,石膏则用以清肺经之热,降肺气之逆。辅药杏仁,其性通利,既能助麻黄宣肺,又能助石膏肃肺,于是共收宣肃并治之功。越婢汤亦麻黄与石膏同用,粗看与麻杏石甘汤相差无几,不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已,仔细比较,越婢汤麻黄用6两,约合今12g ,石膏用半斤,

约合今50g ,故用于风水恶风,发热,全身浮肿,旨在发越水气;麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的三分之二,目的就在宣肺泄热了。: S3 a7 E3 w0 W) k* o

2.石膏配麻桂:首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述,此方更有桂枝的介入,则因风寒束表,所以麻、桂并用,且麻黄的用量较麻黄汤增加了一倍,故解表发汗之力增强。“烦躁”,是里热为外寒所束,不得发越,故用石膏。如此,则外寒可散,里热可透,一汗而表里两解。麻桂并用,麻黄量大,即是为表实证重而设,但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力? 我想仲景在这一点上有所考虑,所以多用麻黄,而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣,而生姜大枣,过去注家泛泛而言是调和营卫,实际上我看是为了减弱石膏之寒凉,使不致遏表。对石膏且如此,遑论大苦大寒了。小青龙汤之用石膏,也在于清泄里热。张锡纯说,在北方干燥之地,无论有无烦躁,都宜加石膏,是因为石膏可减桂麻辛之燥热。此中道理,殊堪玩味,以见前人的匠心

3.石膏配知母:即白虎汤法。知母苦寒泻火,得石膏之力,能大清气分或阳明经热而见身热汗出、烦躁者。石膏配麻黄,专清肺热,石膏配知母,则偏重在胃经了。外感风寒,化热入里,外感温邪,或伏邪其热自里发外,而见汗出热炽,脉洪大滑数者,投白虎汤即效。不知道从什么时候起,白虎汤被总结为“四大”,即“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。”老师这么教我们,我们又这样教学生。及至到北京读书后,才渐有所悟:身大热固伤寒阳明经证、温病气分病之证;口大渴,而非一般的渴,则其阴已伤;汗大出,阴必伤;脉之洪大,虽貌似有余,来盛去衰,却已透露出不足的信息来了。因此“四大”毕现,应该是白虎加人参汤证。诚如张锡纯说,石膏、知母与人参、甘草同用,可救焚复阴于顷刻之间,此仲景配伍之绝妙处。

4.石膏配半夏:见于竹叶石膏汤。石膏得半夏之辛温,则不仅能清热泻火,而且能降逆坠痰。

5.石膏配桂枝:见于《金匮要略?疟病篇》白虎加桂枝汤。主治壮热烦渴,头痛时呕而骨节烦。后世多用此方治疗热痹关节烦热肿痛,发热,汗出,舌红,脉洪数者。

6.石膏配竹叶:见于竹叶石膏汤。为邪热未清,气阴已伤者立法,取竹叶清心除烦之长,协助石膏清泻余热。竹叶石膏汤原书载“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐。”释者皆以热病后余热未尽,气阴两伤作释,此固一说也。但热病中期,高热不退,汗出,面赤,烦躁,神昏,舌绛,脉滑数,持续发热而邪热仍盛,气阴又伤者,此方亦颇对证:人参、麦冬、炙甘草、粳米养阴益气,石膏、竹叶清热泻火,半夏化痰降逆。麦冬配半夏,润燥互补,可收清金润肺,降逆化痰之功;竹叶配石膏,可清可透,大可清气泻热。我曾治朱丽的儿子,肺炎入院8天,高热不退,神昏谵语,烦躁面赤,痰声如拽锯,汗出溱溱,心率180 次/分,证属气阴两伤,热痰壅肺,即投以此方加减。病房大夫看过处方,以用人参为虑。我说心衰你们用强心剂不用? 她说用。我说这里的人参就是中药最佳的强心剂。药后,一剂知,二剂已,热退,心率亦减至正常。现在这个孩子已经上大学了。犹忆30 年前,我在甘肃工作时,姚渡一张姓小学教师的孩子患肺炎,在当地治疗三四天,热不退,乃来碧口水电医院儿科住院治疗,用过多种抗菌素仍不退烧,加用麻杏石甘汤依然无效。我以病已八九日,持续高热,气阴大伤,热邪仍炽而改用竹叶石膏汤,一剂即热退喘平。

7.石膏配甘草、粳米:见于白虎汤。王旭高说“石膏清火,知母滋阴,甘草缓阳明之津气,因石膏质重,知母性滑,恐其急趋于下,另设专法,以米熟汤成,俾辛寒重滑之性,得粳米、甘草,载之于上,成清肃肺胃之功。”我认为:甘草、粳米有助于石膏的溶解,煮成米汤之后,石膏微粒在煎煮中混于其间,不仅可有效地发挥石膏的作用,同时也保护了胃气,使之不为石膏的寒凉沉降所伤。张锡纯用山药代粳米,实际意义也差不多。 8.石膏配人参:见于白虎加人参汤、竹叶石膏汤。持续高热,必然伤阴耗气,故一面用石膏清热泻火,一面用人参益气救阴。张锡纯说石膏得人参,可使高热后的真阴顿复而余热自消。姜春华老师指出:石膏内服后,其所含的钙素经胃酸作用,部分可变成可溶性钙盐而发挥解热作用。但钙离子抑制心力,所以老人、心功能不全者用石膏宜慎,而白虎加人参可顾护心力。

四、后世热病方石膏的配伍仲景之后,治疗热病的处方中,石膏的配伍亦有值得玩味者。

1.石膏配苍术:即《类证活人书》苍术白虎汤。这张方子的资格比较老了,用于湿温、暑温挟湿,身热胸痞,汗多身重,舌红苔腻者。实际运用的体会,以用于暑湿或湿温,热重于湿者为佳。

2.石膏配银花连翘:即新加白虎汤。白虎大清肺胃之热,加入银花、连翘,增强清热解毒之力。中医研究院已故名老中医赵锡武老师就常用白虎汤合银翘散治疗肺炎获效。

3.石膏配生地: 即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麦冬) ,景岳此方原为肾阴虚胃火牙痛而设,叶天士《外感温热篇》移用以治温热病“斑出热不解”,石膏清气,生地凉血,两清气血之燔。但叶氏只说是“如玉女煎法”,后人不解,删去“如”字,遂变活法为死方。王孟英说用于温热病,地黄宜生,牛膝宜删,实际上就是白虎加地黄汤。