迟发性运动障碍_TD_的再认识_颜文伟

・临床经验笔谈・
迟发性运动障碍(T D )的再认识
颜文伟
有一位病人在服用齐拉西酮后,出现手指不自主扭动的现象,去问当地一位精神科主任,他居然回答说,“不是T D;
T D 的表现是嘴唇的扭动”。

有一次,我问一位年轻医生,
“锥体细胞是什么?”他回答不出。

所以我想,应该在这里重新讲一讲这些基本问题。

锥体细胞是位于大脑皮层运动区的、负责发动骨骼肌运动的神经细胞,个儿比较大,连细胞、带上它众多的树状突
(dendrites ),样子就像“雪松”,顶端小、底盘大,呈锥体状,故
名。

它们的轴索(axon ),就组合成运动神经,交叉到对侧,作为脊髓的主要部分(锥体束)支配全身骨骼肌肉;称为“锥体系统”。

我们如果想要弯曲自己的右手肘关节,就要由左侧大脑皮层运动区的锥体细胞发出命令,指示右上臂的肱二头肌收缩。

但是,与此同时,必须有锥体外系统的配合。

所谓“锥体外系统”,位在大脑较深处的“黒质-纹状体”。

由它发出命令,让肱三头肌放松;否则肘关节便无法活动,手臂就显得僵硬。

在锥体外系统的神经细胞之间,信息是靠多巴胺神经递质(与乙酰胆碱神经递质协调配合)传递的。

在服用抗精神病药后,多巴胺受体被阻断,信息难以下传,精神症状就此好转;但锥体外系统的信息也难下传,就出现了锥体外系不良反应。

抗精神病药引起的锥体外系不良反应(extrapyra m idal
sy mp t om s,EPS ),一般有以下3种表现。

1.急性肌张力障碍(acute dyst onia )患者在服用抗精神
病药后不久,突然出现全身肌肉的肌张力障碍,表现为扭转痉挛(全身向一侧扭转)、角弓反张(全身向后反仰)、动眼危象(两眼向上翻)和斜颈等等。

常见于肌注抗精神病药(如氟哌啶醇或齐拉西酮)后。

患者感到十分痛苦,家属十分紧张,只要肌注东莨菪碱,便能立即好转。

[但是,为什么肌注东莨菪碱就能好转?至今还原理不明,可以说,还是一个谜。

同样是肌张力障碍,迟发的T D,肌注东莨菪碱就没有任何效果,为什么?不知道。

]
2.静坐不能(akathasia )患者在服用抗精神病药后,有
的会出现心烦意乱、心神不定、坐立不安等情况。

有时,患者会诉述,似乎有“蚂蚁”在身体里“爬”那样难受;有的说是,心脏或骨头“发痒”。

有些医生还会把它们误认为是躯体幻觉。

在发生静坐不能时,应用苯海索或普萘洛尔,就可以立即好转。

3.类帕金森症(parkins onian syndr ome )患者在服用抗精
神病药后,有可能出现像帕金森症那样的症状表现,或可称为药源性帕金森症。

主要表现有三:
(1)运动不能(akinesia )患者在服用抗精神病药后,出
现“想动、却动不了”的情况,往往因此呆坐一旁,出现“什么事情也不做”的局面;脸面毫无表情,似乎戴了个面具一样。

一般都被家属误认为“懒”、“抑郁”。

有些医生护士也会把它们当作“阴性症状”,为此增加药量,结果反而更加严重。

这种情况在服用利培酮时很常见,但往往都被忽视。

(2)肌张力增加(hypert onia )在给患者检查关节活动
时,检查者会感到阻力,可称为“肌强直”;有时,关节活动会表现为咬合得不好的齿轮那样,被称为“齿轮样强直”。

(3)静止性震颤(static tre mor )在这里,先对震颤稍作一
些说明。

震颤(tre mor ),一般可以分为3类:①姿势性震颤,让肢体维持一定姿势时,出现细小、快速的震颤。

检查者可让患者手臂向前平伸,手指分开,就会出现以中指为轴心的震颤动作。

如果在他的手上平铺一张纸,可以比较清楚地看到纸边出现“放大”了的震颤。

常见于甲亢或服用碳酸锂之后。

②意向性震颤,在用手或手指进行有目的的动作时,会出现细小的震颤,往往每秒8～12次。

常见于老年人,俗称为“哆哆嗦嗦”。

③静止性震颤,在不做自主动作或自己不注意时,肢体或其他部位出现频率较慢(每秒4～8次)、振幅较大的震颤;一旦加以注意,便见减轻或消失。

抗精神病药引起的类帕金森症的震颤,就是这种情况。

此外类帕金森症还有前冲样的步态、吞咽困难等等。

实际上,还有第4种锥体外系不良反应,就是迟发性运动障碍[tardive dyskinesia,T D,还包括迟发性肌张力障碍
(tardive dyst onia,T D t )]。

如今,往往把它另提出来、与锥体
外系不良反应并列,因为它们的表现与EPS 不同、病因不同、治疗也不相同。

所谓“迟发性”,就是说,并非发生于刚刚开始应用抗精神病药的时候,而是发生在用药较久以后。

从症状表现看,迟发性运动障碍和震颤,都是“不自主运动”。

不自主运动(involuntary move ments ),亦称“不随意运动”,是指病人意识清楚时却不能自行控制的骨骼肌动作。

临床常见属于锥体系统的,如:肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛等;属于锥体外系统的,如:震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、投掷运动等。

属于锥体系统的,通常见于神经病变或癫痫,不在我们今天讨论的范围。

作者单位:上海交通大学医学院附属精神卫生中心　200030。

电子信箱yanww_2005@yahoo
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85・Shanghai A rchives of Psychiatry,2010,Vol .22,No .1
所有属于锥体外系统的不自主运动的特点是:①“不随意”,也就是不受意志支配;②在受到注意或在进行自主动作时,会减轻或消失;③睡眠时消失。

前面提到的静止性震颤就是如此,在不注意时会表现得比较严重。

我常常提醒护士,在精神病人吃饭时,不要和他们讲什么问题,否则他们会不注意自己端着的饭碗,就有可能发生静止性震颤,以至泼翻了饭菜。

震颤是反复的、有规则的、节律性的不自主运动。

震颤不是迟发性运动障碍的表现。

可以这么说,除了震颤之外的不自主运动,都可能是迟发性运动障碍的症状表现。

按种类分,有:①扭转痉挛是指颈、躯干或肢体近端大关节的缓慢的、扭转性的不自主动作。

②角弓反张指躯干呈现背屈性(向后)痉挛。

③斜颈指头颈不规则地、不自主地向一侧扭转。

④手足徐动(指划样动作)指肢体远端小关节的、缓慢的、不规则的蠕动。

⑤舞蹈样运动指肢体近端大关节的,快速、不规则、无目的的不自主运动,有点像舞蹈那样。

⑥投掷运动比舞蹈样运动的幅度更大,像投掷手榴弹那样。

从表现的部位看,可能涉及肢体、头、面、舌等肌肉,往往是综合了以上各种运动性质而表现出来。

实际上,运动障碍(dyskinesia)本来是神经系统病理变化的症状表现,应该属于神经科的范畴;由于抗精神病药的应用,才与我们精神科挂了钩。

说个趣事。

夏老还在世时,有一次我看到他的嘴像在嚼什么东西,心想“夏老也挺时髦,还吃口香糖呢”。

不一会儿,他讲话了,并没有口香糖么!实际上,这是相当多老年人具有的“自发性运动障碍”:咀嚼样动作、舌头舔牙齿、嘟嘴、噘嘴。

据说有人统计,多达19%!至于迟发性运动障碍,那是抗精神病药引起的,其早期表现就与之类似,称为“口-唇-舌三联征”。

有的人,在这方面并不明显,却表现为手指扭动(手足徐动)或手臂挥动(舞蹈样动作)。

有个女青年,应用利培酮的维持量,每天1mg。

3年后,有一天,在考试时,右手正在写字,左手指却向上升起、扭动。

老师还以为她在举手、有什么问题。

她这才发现自己出现了T D。

就这样,虽然停了利培酮,换用氯氮平,迟发性运动障碍还持续到现在已经十几年,仍然没有好转。

有的人,综合了“扭动”和“舞蹈”,表现为脸面的“怪动作”;以前不了解,有人就在书上把它描述为精神分裂症的症状:“装相(manneris m)”。

记得那是20世纪70年代,我们医院里有一个慢性精神分裂症病人,病情缓解得还好,可以在医院内自由活动,但是头颈严重后仰,走路时必须自己用手把头往前弯,否则看不到前面。

我们还以为这是慢性病人的表现。

现在回想起来,这是我们给他长期服用抗精神病药的后果———T D。

另一个女病人,脸面和手指都有不规则的扭动,上级医生还示教说,“这是慢性精神分裂症的表现”。

这个慢性病人早已不吃抗精神病药了,所以大家都没有考虑把她的表现与药物挂钩。

实际上她也正是T D患者,停了药也好不了!
大概是1985年,美国国立精神卫生研究所(N I M H)与我们合作调查我院住院病人的T D患病率,由我与另一位医生负责。

美国来的那位Gao医生是毕业刚4年、一直在实验室工作、没有多少临床经验的医生。

他把典型的静止性震颤都看作T D,我与他有了争论,结果只得请夏老一个个病例进行复核。

我们调查的结果是9%～10%的患病率。

当时,我们没有给患者停药,患病率可能低了一些,因为抗精神病药有可能会掩盖T D症状。

据说,后来北京某医院分期分批给病人停药2周以上,然后调查T D,发现患病率竟高达50%!夏老就此告诉我们一件往事:刚有氯丙嗪的时候,把氯丙嗪等可以治疗精神分裂症的药品称为maj or tranquilizer,就是夏老定的中文名称“强镇定剂”;把现在称为抗焦虑药的苯二氮卓艹类药等称为m inor tranquilizer“弱镇定剂”。

这种叫法,有很大问题。

两种药,似乎只是镇定作用强弱之分,实际上它们的药理作用完全不一样。

完全不应该把小剂量的“强镇定剂”当作“弱镇定剂”或安眠药来应用。

氯丙嗪等“强镇定剂”有可能引起T D,所以美国精神病学会(AP A)建议废除“镇定剂”这个名称,并曾经给全美国内外各科医生发了几百万封信(当时还没有email),提请注意“不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药,以免引起T D”。

T D的发生,与抗精神病药的剂量无关,与它用药时间的长短有关。

给精神分裂症患者应用抗精神病药,出现了T D,那是偶然意外,如能及早停药,或许可以好转;如果实在不能好转,也没有办法。

但是,如果给那些不是精神分裂症的患者应用抗精神病药,出现了T D,那就是罪过!当年受过夏老教诲的我们这一代精神科医生,对于这一点都很重视,都不随便乱用抗精神病药,从来不把它们当作安眠药来应用。

但是,近年来,我发现某些精神科医生不知道或不重视这个问题。

有一个药,叫“黛力新”,如今在内外科、神经科,用得很普遍,据说可以治疗神经症、抑郁症。

这是把一种与氯丙嗪同样年龄的老抗精神病药三氟噻吨、加上一种三环抗抑郁药四甲蒽丙胺的“混合品”。

美国食品与药品管理局(F DA)认为它是不合理处方,至今不同意上市;特别是,认为它的应用违反了前述“不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药,以免引起T D”的原则。

事实证明,国内已经有了3例“黛力新”引发的T D。

我看到的1例是在某医学院心理科用“黛力新”治疗焦虑症3年之久,出现了斜颈和角弓反张,还不认识,说要再加大剂量。

她到我院门诊,请我院一位中医副院长诊治,才转到我处。

那时候已经到了全身扭动、无法独自行走的地步。

看来,这个老问题必须提请大家重视了。

按目前能够检索到的资料显示,仅氯氮平没有明确的T D报道;奥氮平致T D较少,全球只有4例报道。

较多报道的是利培酮、氟哌啶醇和齐拉西酮。

看来,出现T D后,只可采用氯氮平或奥氮平作为维持用药了。

在本文即将刊出前数月,门诊来了2例患者。

一例是精神分裂症,正在服用喹硫平,出现了反复抬眉、嘴唇扭动。

去某省最大精神病院、找最权威的老主任诊治,居然认为没有问题,说是“太紧张焦虑了”。

实际上该教授没有认识到,这
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上海精神医学2010年第22卷第1期
正是T D。

我让他立即停用喹硫平,换用奥氮平5mg维持。

1个月后复诊,已见明显好转,只剩下难得几次不自觉的抬眉动作。

家属为此感慨不已。

另一例是服用利培酮已多年的成年精神分裂症患者,半年前来我院门诊,一位高年资医生在门诊记录中写着“两手小动作很多”,未予重视。

实际上这是T D,及至半年后来我门诊时,不但双手扭动明显,而且已经发展到全身众多关节,连讲话也受到影响。

即使让他立即停药,已经太晚,1个月后毫无好转趋势。

再重复一遍:除了精神分裂症之外,提请大家不要随便把抗精神病药(不论第一代还是第二代)当作镇静剂或安眠药,应用于那些不是精神分裂症的病人(包括抑郁症或焦虑症病人),以免产生迟发性运动障碍(T D)。

因为从目前的医学水平看来,迟发性运动障碍没有很好的治疗方法,往往延续终身。

用夏老的话来说:“那是罪过”!
(收稿日期:2009-06-30)
(本文编辑:张红霞)
(上接第36页)
申请和评审流程
①论文评审委员会由中华医学会精神病学分会常委会成员组成。

②每年3月启动当年评选活动,并于国内相关报刊、杂志和中华精神卫生网公布项目启动消息。

③申请截止日期为每年5月31日,由文章作者个人申报。

申请日期以外提交的论文不参加评选。

④申请者需至中华精神卫生网下载电子版申请表格,填写后将申请表格附论文全文以及全年发表的其他文章题录,发至电子邮箱:servier_fund@ ,注明“优秀论文申请”,申请者以收到主办方回复邮件为确认申报成功。

⑤优秀论文申请书由论文评审委员会受理,评审委员秘书进行初筛,确认30篇入围论文。

⑥入围论文由评审委员会经过无记名评分方式选出6篇获奖文章。

⑦为鼓励全国精神科医师广泛参与,同一课题组每年只限一篇文章获奖,以最高分文章为准,其他名次依次顺延。

评审的有效性
论文两轮评审均需由三分之二的常委会成员参与评选,以现场评审结果为准。

奖项公布
凡入围的申请者均可获得由中华医学会精神病学分会颁发的优秀论文证书。

一等奖至三等奖获得者将在每年全国精神科年会上接受由中华医学会精神病学分会及施维雅公司共同颁发的证书和奖金。

评选结果在学会年会及相关学术期刊和中华精神卫生网公布。

施维雅青年科研基金
施维雅青年科研基金旨在鼓励中青年医师积极展开与情感障碍相关的临床科研工作。

该基金每年颁发一次,由中华医学会精神病学分会组织,基金评审委员会对提交的基金申请书进行评选,奖金(以人民币计)设置为一等资助:1项,金额10万元;二等资助:3项,每项金额5万元。

申请人要求
①申请者须为中华人民共和国公民,具备精神科医师资格并从事精神疾病相关的临床工作;②年龄在45岁以下(含45岁);③项目申请人所在单位须具有与项目执行相匹配的研究条件;④同一研究者每年只能申请一项基金。

项目要求
①研究课题须与情感障碍相关,课题新颖、试验设计合理、具有一定的临床指导意义;②该课题可以与研究者本人参与的国家或地区级项目重叠,但本基金鼓励并优先考虑资助独立创新项目;③临床研究项目周期为一年,研究者需在次年项目评审时向评审委员进行主要研究成果的汇报;④获得基金但未能按时提交总结或不能达到审评标准的项目负责人将不再给予此项基金的资助;⑤鼓励并优先考虑多中心,多地区合作;⑥不资助其他企业资助的课题;⑦同一课题组每年只能申报一个项目。

申请和评审流程
①评审委员会成员、评选消息发布时间和方式、基金申请表下载途径、提交的电子邮箱和截止日期与优秀论文奖相同。

②基金申请书由评审委员会受理,由评审委员会秘书负责对基金申请书进行初筛,筛选出20份较好申请书。

③首轮评审为函审,将20份申请书送评审委员会每位成员,对项目设计的科学性、创新性、合理性及临床指导意义等方面进行评分。

结果由评审委员会秘书整理后选择总分前8位的项目进入第二轮评审。

④第二轮评审由全体评审委员对函审评出的前8项申请书进行无记名评分,选出1名一等资助和3名二等资助项目。

评审的有效性
论文两轮评审均须由三分之二评审委员参与评选,以现场评审结果为准。

评审结果公布和公示
①获得基金资助的研究者将在每年全国精神科年会接受由中华医学会精神病学分会和施维雅公司共同授予的研究基金。

获奖名单还将在相关杂志报刊和中华精神卫生网公布。

②获得基金资助项目须在中华精神卫生网及相关报刊杂志对项目申请书进行公示,接受同行监督。

中华医学会精神病学分会
施维雅(天津)制药有限公司
2010年1月
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・Shanghai A rchives of Psychiatry,2010,Vol.22,No.1。