皮肤及浅表淋巴结评估

发红(redness)
机制：毛细血管扩张充血、 血流加速、红细胞增多
生理情况：运动、饮酒、日 晒、情绪激动等
病理情况：发热性疾病、某 些中毒；皮肤持久性发红见 于库欣（Cushing）综合征、 真性红细胞增多症。
润泽度、质地、厚度
1.润泽度

油脂分泌的多少
温度
全身皮肤发热见于高热、甲亢； 发凉见于休克、甲减；
（三）毛发质地 甲状腺功能减低：头发干燥易断 甲亢：柔细如丝
（四）头皮评估 炎性反应、脓肿 分泌物
浅表淋巴结评估
本节内容
一、浅表淋巴结的解剖分布 二、淋巴结评估的要点 三、淋巴结肿大的临床意义
一、浅表淋巴结的解剖分布
耳后淋巴结
耳前淋巴结
枕后淋巴结 颈前淋巴结
颈后淋巴结
颏下淋巴结 颌下淋巴结
锁骨上淋巴结
局部皮肤发热见于疖肿、丹毒等炎症 肢端发冷见于雷诺病。
湿度
出汗增多：风湿病、甲亢、布氏杆菌病等； 盗汗：结核病； 冷汗：手脚皮肤发凉大汗淋漓，见于休克、虚脱； 无汗：皮肤干燥，见于维生素A缺乏、甲减、 尿毒症、脱水、硬皮病等。
2.质地 受激素水平影响，如甲状腺功能低下者皮肤粗糙 反映皮肤营养状态：营养性萎缩皮肤薄而发亮
二、毛发的评估
（一）毛发的分布 柔毛分布全身（个别部位除外）；终端毛常指 头发，也包括腋毛、阴毛、胸毛、胡须等 观察：发线位置、分布均匀与否（有无头发特 别稀少或缺少区域）、头发再生情况、不该长 出终端毛的区域描述
（二）毛发的量 青春期后，头发量渐渐减少，每天约有100根 头发脱落 毛发增多：库欣综合征 毛发稀疏：药物及治疗方案
腋尖群
外侧群 中央群
胸肌群
肩胛下群
滑车上结
上群 下群
腘淋巴结
二、淋巴结评估的要点
位置 大小：长、宽、厚、形状（圆、椭圆、长蛋形、不 规则） 数目 软硬度：坚硬、软、囊状 压痛 活动度、有无粘连 红肿、瘢痕、瘘管
三、淋巴结肿大的临床意义
（一）局部淋巴结肿大 1.非特异性淋巴结炎：相应部位的某些急、慢性炎 症，引起颈部淋巴结肿大，初起时柔软，有压痛， 表面光滑，肿大到一定程度即停止。 2.淋巴结结核：肿大的淋巴结多发生于颈部血管周 围，呈多发性，质地稍硬，大小不等，可互相粘连 ，或与周围组织粘连，愈合后形成瘢痕。 3.恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬或有橡皮样感， 与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。
侵犯至骨骼 甚至旁边的关节等
侵犯至肌肉、筋膜层
2.皮疹（ skin eruption ）
见于多种疾病，如传染病、皮肤病、药物过敏 等。疾病不同，皮疹的形态特点各不相同。 观察其出现部位、形态、大小、颜色、分布， 了解出疹顺序、持续及消退时间、有无痛痒和 脱屑等情况，触摸皮疹平坦或隆起，压之是否 褪色等。
表皮
真皮
皮肤的 基本结构 皮下组织
皮肤衍生物
皮脂腺 汗腺 毛发 指甲
（一）表皮（Epidermis）
不含血管的角质化细胞构造，以扩散方式获得养分 和排泄废物 主要含有角蛋白细胞（位于表皮外层，生成保护皮 肤的角蛋白，是组成毛发和指甲的主要成分）；黑 素细胞（位于表皮内层，制造黑色素）。 维生素D3在紫外线下在表皮合成。
皮肤评估
本节内容
一、皮肤的基本作用 二、皮肤的解剖构造 三、皮肤及衍生物的评估方法
一、皮肤的基本作用
（一）皮肤是人体的自然防线 屏障作用 感觉作用 调节体温作用 吸收作用 分泌和排泄作用
（二）皮肤反映身体其他系统功能 皮肤→全身 全身→皮肤
（三）皮肤是自我概念的重要组成部分
二、皮肤的解剖构造
（4）斑丘疹 在丘疹周围有皮肤 发红的底盘，称为 斑丘疹。 见于药物疹、风疹 、猩红热。
（5）荨麻疹 又称风团，为稍隆起 皮面苍白色或红色的 局限性水肿，大小不 等，形态各异。 常见于各种食物或药 物过敏。
3.皮下出血
直径≤2mm为出血点；直径在3～5mm之间为紫癜； 直径>5mm为瘀斑。片状出血并伴有皮肤隆起者为血 肿。 小的出血点与红色皮疹或小红痣相鉴别：皮疹在加压 时可褪色，出血点于加压时不褪色，小红痣则表面光 亮，高出皮面。 皮肤及黏膜出血常见于血液系统疾病、重症感染、某 些血管损害的疾病以及工业毒物或药物中毒等。
压疮I期——红斑期
皮肤完整 红斑形成，持续不退 皮肤颜色变深，温热，肿 胀、皮肤变硬
压疮II期——炎性浸润期
表皮和真皮破损 磨损 、水泡、形成较浅腔洞 疼痛感
压疮III期
表皮、真皮及皮下组织，但 未损及肌腱 较深的腔洞伴有坏死
压疮IV期
更大范围的破损 、组织坏死、在 肌肉、骨骼或支 撑结构（肌腱、 关节处）产生破 坏并形成窦道或 腔洞
（1）斑疹 局部的皮肤发红，一 般不隆起皮肤。 见于伤寒、风湿性多 形性红斑、梅毒、丹 毒等。
（2）玫瑰疹 直径为2～3mm，鲜红色 圆形斑疹
病灶周围的血管扩张所致 ，手指按压可褪色，松开 再现，多出现于胸腹部。
是对伤寒或副伤寒具有诊 断意义的特征性皮疹。
（3）丘疹 高出皮肤，表面 可扁平、尖顶或 凹陷。 见于药物疹、麻 疹、猩红热、湿 疹等。
评估皮肤 否
皮肤完整性评估流程图
是否有红肿、触痛、水泡、发亮现象 是
皮肤是否完整
是
否
描述裸露组织
是 伤口是否清洁
否 伤口长肉芽或平整，描述大小
否
伤口组织坏死、描述大小
伤口是否有引流液
是 描述色、质、量
否 记录评估结果
伤口是否有瘘管、孔道 是
描述其深度、宽度
1.压疮评估
压疮危险度评估表 压疮分期的判断
3.皮肤厚度 受暴露影响 皮肤局部增厚：可因感染引起，如慢性湿疹、牛皮癣 也可因过度摩擦刺激引起，如鸡眼
弹性、血管分布
1.弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体 量有关。
2.血管分布 樱桃血管瘤 蜘蛛痣 瘀斑、瘀点
皮肤损害
破损皮肤评估 大小 外观组织干净或坏死 有无裸露组织 有无漏管 引流液色、质、量、味 周围组织形状
异常情况：全身皮肤加深、口 腔黏膜——肾上腺皮质功能减 退、肝硬化、肝癌，使用砷、 马利兰等药物
色素脱失（depigmentation） 皮肤丧失原有的色素，
形成脱色斑片。是由于酪氨 酸酶缺乏导致体内的酪氨酸 不能转化为多巴胺而形成黑 色素。
白癜风 白斑 白化症
苍白（pallor） 机制：贫血、末梢毛细血 管痉挛、充盈不足引起 见于贫血、寒冷、惊恐、 休克、主动脉瓣关闭不全 检查部位：甲床、掌纹、 睑结膜、口腔黏膜、舌
三、皮肤及其衍生物的评估方法
颜色
皮
润泽度、质地、厚度
肤
的
评
弹性、血管分布
估
完整性
颜色
皮肤本身色素沉着情况：黄染、色素沉着、色素脱失 血液灌流情况：苍白、发红、发绀
色素沉着（pigmentation）
黑色素增多，使部分或全身皮 肤色泽加深
正常情况：身体外露部分、乳 头、乳晕、腋窝、关节、肛门 周围、外阴、妊娠斑、老年斑
（二）全身性淋巴结肿大 肿大淋巴结的部位可以遍及全身，大小不等，无 粘连。 可见于淋巴瘤、急、慢性白血病等。
（四）皮肤衍生物
1.皮脂腺 分泌油性皮脂，并注入毛囊，具有润滑毛发、皮肤 ，使之柔顺、润泽的效果。
2.汗腺 外泌性分泌腺：体表各处，排出汗液、调节体温 泌离性顶浆腺：腋下、外阴，其汗液被细菌分解后 ，产生特殊体味
3.毛发 分类：柔毛——短、细、不明显、颜色较淡 终端毛——粗、长、有明显颜色 主要成分：角蛋白，黑素细胞决定颜色，皮脂决定 润泽度 数量及质量：受雄激素、生长素、甲状腺素等激素 水平影响
（二）真皮（Dermis）
由结缔组织构成，含淋巴、神经、血管。 支持皮肤、富于弹性、并供给营养。 可抗拒感染、排出异物、具有伤口愈合能力。 在手掌、足掌最厚，具有分散压力的功能。
（三）皮下组织（Subcutaneous）
位于真皮之下，由结缔组织和脂肪组织构成，用于 营养评估。 固定表皮及真皮，隔离外界及人体内在温度。 不含血管，抵抗力小，伤口愈合不容易。