手术室安全核查制度及流程 ppt课件
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法亲属确认。核查的内容,确认禁饮食,术前用药,无误后手术 室护士、病房护士在交接记录单上签字
3.接患者的护士与巡回护士共同核查相应内容,意思不清者或婴幼
儿身份以腕带识别。
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
17
手术团队的“三方五次”核查流程和内容
1.麻醉实施前 麻醉医师主持并负责按手术安全核查表内容核查患 者身份(同术前护士访视核查内容)、手术名称、知情同意情况、 手术部位与标识,麻醉安全检查、皮肤、静脉通道、术前备血情 况,患者过敏史、抗菌药物皮试结果,感染性疾病筛查结果、体 内值入物,影像学资料等。由手术医师、麻醉医师、手术室护士 三方共同核查并签字。
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
8
医院中发生的 病人死亡和严重并发 症
不可避免的死亡和并发症
病人因素 诊断治疗手段限制
2021/2/5
可避免的死亡和并发症
人为因素 非人为因素
有报告估计全美国每年因人 为错误造成的病人死亡为Baidu Nhomakorabea0 万人
手术室安全核查制度及流程
9
医院中发生的认为人 为错误
计划错误
名称,手术部位与标识,必要检查结果,交叉配血情况,有无特 殊感染,过敏史及手术史等,女病人问月经史
2.病房与手术室交接时第二次核查,术日晨按照手术通知单、手术 患者交接记录单与病房护士交接核对,患者意识清醒、有回答能
力者由患者自己说明身份,意思不清、无回答能力者和婴幼儿通
过腕带(建议医院使用,尤其婴幼儿不能回答)识别,并由其合
• 手术开始前:三方核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并 确认风险预警等内容。手术物品准备情况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师报告。
• 患者离开手术室前:三方核对患者身份(姓名、性别、年龄)、实际术式,术中用药、输 血,清点用物,确认标本,检查皮肤完整性、引流管,确认患者去向等内容。
手术室安全核查制度
2018
2021/2/5
主讲人:
手术室安全核查制度及流程
1
01
安全核查的重要性
2021/2/5
02
全球手术安全现状
03
04
卫生部 {手术安全核查制度}
手术安全核查内容及流 程
Your life can be enhanced, and your happiness enriched, when you choose to change your perspective.
某院一髌骨骨折病人,入手术室时左膝皮肤有擦伤肿痛。骨 折却在右侧,险被误手术。
某院一扁桃腺手术误为心脏手术的事故 最近一例钢板植入没有骨折的一侧
“宫外孕”病人
妇科病房护士将一病人送到手术室门口说要“手术”。手术 室护士核对时发现,此病人的确是宫外孕但无需手术。
失误成因:
病房护士未核查,病人本人稀里糊涂。
为实现一个目标使用了一个错误的计 划
01
执行错误
即在完成计划好的行动中发生错误和失 败
判断错误
(推理错误,习惯思维)
02
行为错误
(操作错误,口误笔误)
信息错误
(观察错误,误读误听)
03
个人失误
配合失误
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
10
人为错误举例
人为因素造成,是完全可以避免的
2021/2/5
• 20三21/方2/5 确认后分别在手术安全核查表上签手术名室。安全核查制度及流程
15
04
手术安全核查的内容及流程
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
16
护士自行核查流程和内容
1.术前访视第一次核查 术前1日下午巡回护士访视,了解患者身份 (科别、床号,病案号,姓名,年龄、性别),术前诊断、手术
手术室安全核查制度及流程
11
医疗失误易发地方
Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方
地方
所占医疗纠纷%
手术室 病室 急诊室 其它住院部 产房 放射科
ICU
33.9% 11.6% 6.7% 6.1% 5.9% 3.8% 1.7%
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
12
人为错误举例
手术部位错误
• 本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
• 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
• 麻醉实施前:三方核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况 、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。
5
同时,我国卫生部把手术安全核查列为医 院管理年、医疗百日安全专项检查和医疗 质量万里行活动的重点工作,同时也是等 级医院评审的专项内容。
对病人负责,对医护人员自己负责,同时 对医院负责。
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手术室安全核查制度及流程
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02
•全球手术安全现状
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
7
全球每年有近2.34亿台手术,至少有700万存在 手术安全隐患,其中包括100万死亡事件。 在美国明尼苏达州,仅2008年就报告了21个手 术部位错误的案例,而它的人口仅占全美2℅.
2021/2/5
4
01
安全核查的重要性
•手术错误是手术室较大的风险之一 ,包括接错病人,做错部位,物品 遗留体腔,其危害和影响也是非常 严重的。近几年我国连续发生几起 因手术安全核查失误而引发的医疗 事件,所以加强手术风险管理严格 执行安全核查是减少错误,保障安 全的重要工作
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
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手术室安全核查制度及流程
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• 2 摆放体位前 巡回护士主持,三方共同核查手术部位标识,尤 其双侧器官有左右之分的单侧手术、两个以上部位的手术。巡回
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手术室安全核查制度及流程
13
03
•卫生部《手术安全核查制度》 • 2010年3月
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
14
• 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实 施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工 作。
手术室安全核查制度及流程
2
精品资料
• 你怎么称呼老师? • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你
是否会认为老师的教学方法需要改进? • 你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式? • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我
笨,没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”
3.接患者的护士与巡回护士共同核查相应内容,意思不清者或婴幼
儿身份以腕带识别。
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手术室安全核查制度及流程
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手术团队的“三方五次”核查流程和内容
1.麻醉实施前 麻醉医师主持并负责按手术安全核查表内容核查患 者身份(同术前护士访视核查内容)、手术名称、知情同意情况、 手术部位与标识,麻醉安全检查、皮肤、静脉通道、术前备血情 况,患者过敏史、抗菌药物皮试结果,感染性疾病筛查结果、体 内值入物,影像学资料等。由手术医师、麻醉医师、手术室护士 三方共同核查并签字。
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手术室安全核查制度及流程
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医院中发生的 病人死亡和严重并发 症
不可避免的死亡和并发症
病人因素 诊断治疗手段限制
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可避免的死亡和并发症
人为因素 非人为因素
有报告估计全美国每年因人 为错误造成的病人死亡为Baidu Nhomakorabea0 万人
手术室安全核查制度及流程
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医院中发生的认为人 为错误
计划错误
名称,手术部位与标识,必要检查结果,交叉配血情况,有无特 殊感染,过敏史及手术史等,女病人问月经史
2.病房与手术室交接时第二次核查,术日晨按照手术通知单、手术 患者交接记录单与病房护士交接核对,患者意识清醒、有回答能
力者由患者自己说明身份,意思不清、无回答能力者和婴幼儿通
过腕带(建议医院使用,尤其婴幼儿不能回答)识别,并由其合
• 手术开始前:三方核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并 确认风险预警等内容。手术物品准备情况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师报告。
• 患者离开手术室前:三方核对患者身份(姓名、性别、年龄)、实际术式,术中用药、输 血,清点用物,确认标本,检查皮肤完整性、引流管,确认患者去向等内容。
手术室安全核查制度
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2021/2/5
主讲人:
手术室安全核查制度及流程
1
01
安全核查的重要性
2021/2/5
02
全球手术安全现状
03
04
卫生部 {手术安全核查制度}
手术安全核查内容及流 程
Your life can be enhanced, and your happiness enriched, when you choose to change your perspective.
某院一髌骨骨折病人,入手术室时左膝皮肤有擦伤肿痛。骨 折却在右侧,险被误手术。
某院一扁桃腺手术误为心脏手术的事故 最近一例钢板植入没有骨折的一侧
“宫外孕”病人
妇科病房护士将一病人送到手术室门口说要“手术”。手术 室护士核对时发现,此病人的确是宫外孕但无需手术。
失误成因:
病房护士未核查,病人本人稀里糊涂。
为实现一个目标使用了一个错误的计 划
01
执行错误
即在完成计划好的行动中发生错误和失 败
判断错误
(推理错误,习惯思维)
02
行为错误
(操作错误,口误笔误)
信息错误
(观察错误,误读误听)
03
个人失误
配合失误
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
10
人为错误举例
人为因素造成,是完全可以避免的
2021/2/5
• 20三21/方2/5 确认后分别在手术安全核查表上签手术名室。安全核查制度及流程
15
04
手术安全核查的内容及流程
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
16
护士自行核查流程和内容
1.术前访视第一次核查 术前1日下午巡回护士访视,了解患者身份 (科别、床号,病案号,姓名,年龄、性别),术前诊断、手术
手术室安全核查制度及流程
11
医疗失误易发地方
Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方
地方
所占医疗纠纷%
手术室 病室 急诊室 其它住院部 产房 放射科
ICU
33.9% 11.6% 6.7% 6.1% 5.9% 3.8% 1.7%
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手术室安全核查制度及流程
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人为错误举例
手术部位错误
• 本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
• 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
• 麻醉实施前:三方核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况 、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。
5
同时,我国卫生部把手术安全核查列为医 院管理年、医疗百日安全专项检查和医疗 质量万里行活动的重点工作,同时也是等 级医院评审的专项内容。
对病人负责,对医护人员自己负责,同时 对医院负责。
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
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02
•全球手术安全现状
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手术室安全核查制度及流程
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全球每年有近2.34亿台手术,至少有700万存在 手术安全隐患,其中包括100万死亡事件。 在美国明尼苏达州,仅2008年就报告了21个手 术部位错误的案例,而它的人口仅占全美2℅.
2021/2/5
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01
安全核查的重要性
•手术错误是手术室较大的风险之一 ,包括接错病人,做错部位,物品 遗留体腔,其危害和影响也是非常 严重的。近几年我国连续发生几起 因手术安全核查失误而引发的医疗 事件,所以加强手术风险管理严格 执行安全核查是减少错误,保障安 全的重要工作
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手术室安全核查制度及流程
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
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• 2 摆放体位前 巡回护士主持,三方共同核查手术部位标识,尤 其双侧器官有左右之分的单侧手术、两个以上部位的手术。巡回
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手术室安全核查制度及流程
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03
•卫生部《手术安全核查制度》 • 2010年3月
2021/2/5
手术室安全核查制度及流程
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• 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实 施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工 作。
手术室安全核查制度及流程
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精品资料
• 你怎么称呼老师? • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你
是否会认为老师的教学方法需要改进? • 你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式? • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我
笨,没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”