手术安全核查PPT课件
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手术安全核查ppt课件
• 可避免的死亡和并发症
– 人为因素 – 非人为因素 – 有报告估计全美国每年因人为错误造成的病人 死亡为20万人
3
医院中发生的人为错误
• 人为错误可分为 : • 计划错误
– 即为实现一个目标使用了一项错误计划。
• 判断错误（推理错误，习惯思维）
• 执行错误
– 即在完成计划好的行动中发生错误和失败
– 失误成因：
• 病房护士未核查，病人本人稀里糊涂。
7
卫生部《手术安全核查制度》 2010年3月
• 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻 醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行 核查的工作。
本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 •
手术安全核查的执行
1
全球手术安全现状
• 全球每年有近2.34亿台手术，至少有700万存在手 术安全隐患，其中包括100万死亡事件。 • 在美国明尼苏达州，仅2008年就报告了21个手术 部位错误的案例，而它的人口仅占全美2℅.
2
医院中发生的 病人死亡和严重并发症
• 不可避免的死亡和并发症
– 病人因素 – 诊断治疗手段限制
8
•
• •
卫生部《手术安全核查制度》 2010年3月
• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可进行下一步操作， 不得提前填写表格。 • 住院患者手术安全核查表归入病历中保管， 非住院患者由手术室保存一年。 • 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
•
•
手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同 意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道 建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。 手术开始前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识， 并确认风险预警等内容。手术物品准备情况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师 报告。 患者离开手术室前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际术式，术中用药、 输血，清点用物，确认标本，检查皮肤完整性、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。
手术安全核查制度解读 ppt课件
“Time out”
手 术 安 全 核 查 确保 的 目 的
正确的患者 正确的手术部位 正确的手术方式
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前 、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
实。
如何实施手术安全核查
核查内容：《手术安全核查表》 核查时机：麻醉实施前
手术开始前 患者离开手术室前
主持者：手术医师或麻醉医师 核查人员：手术医师本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
麻醉医师 手术室护士
手术安全核查表
实施手术安全核查的内容及流程
麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
案例三： Wrong procedure
某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手 术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过 长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮 环切手术。
案例四：纱布遗留腹腔
某患者以“盆腔包块”入院，在全麻下拟行剖 腹探查、盆腔包块切除手术，术后发现“包块” 是一块纱布被组织包裹形成。此患者10多年前曾 行剖腹产手术。
师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落
手 术 安 全 核 查 确保 的 目 的
正确的患者 正确的手术部位 正确的手术方式
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前 、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
实。
如何实施手术安全核查
核查内容：《手术安全核查表》 核查时机：麻醉实施前
手术开始前 患者离开手术室前
主持者：手术医师或麻醉医师 核查人员：手术医师本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
麻醉医师 手术室护士
手术安全核查表
实施手术安全核查的内容及流程
麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
案例三： Wrong procedure
某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手 术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过 长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮 环切手术。
案例四：纱布遗留腹腔
某患者以“盆腔包块”入院，在全麻下拟行剖 腹探查、盆腔包块切除手术，术后发现“包块” 是一块纱布被组织包裹形成。此患者10多年前曾 行剖腹产手术。
师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落
手术室安全核查制度和流程培训课件
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01
安全核查的重要性
•手术错误是手术室较大的风险之一 ，包括接错病人，做错部位，物品 遗留体腔，其危害和影响也是非常 严重的。近几年我国连续发生几起 因手术安全核查失误而引发的医疗 事件，所以加强手术风险管理严格 执行安全核查是减少错误，保障安 全的重要工作
• 手术开始前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并 确认风险预警等内容。手术物品准备情况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师报告。
• 患者离开手术室前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际术式，术中用药、输 血，清点用物，确认标本，检查皮肤完整性、引流管，确认患者去向等内容。
医院中发生的认为人
。
为错误
计划错误
为实现一个目标使用了一个错误的计 划
01
判断错误
（推理错误，习惯思维）
执行错误
即在完成计划好的行动中发生错误和失 败
02
行为错误
（操作错误，口误笔误）
信息错误
（观察错误，误读误听）
03
个人失误
配合失误
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02
•全球手术安全现状
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全球每年有近2.34亿台手术，至少有700万存在 手术安全隐患，其中包括100万死亡事件。 在美国明尼苏达州，仅2008年就报告了21个手 术部位错误的案例，而它的人口仅占全美2℅.
3.接患者的护士与巡回护士共同核查相应内容，意思不清者或婴幼 儿身份以腕带识别。
(医学课件)手术核查PDCA
P（计划）阶段
D（执行）阶段
C（检查）阶段
A（行动）阶段
按照制定的核查流程和标准操作程序进行手术核查，确保核查内容的完整性和准确性。
对核查内容进行检查，发现问题及时进行记录和反馈，并对核查结果进行统计和分析。
根据检查结果，采取相应的纠正措施，及时调整核查流程和标准操作程序，提高核查质量和效率。
提高手术核查的准确性和完整性
降低医疗差错的发生率
提高医疗质量
pdca循环在手术核查中的效果
pdca循环在其他医疗场景的应用
要点三
在医疗设备管理中的应用
将pdca循环应用于医疗设备管理中，可以有效地提高设备的使用寿命和使用效率。
要点一
要点二
在医疗服务质量改进中的应用
将pdca循环应用于医疗服务质量改进中，可以有效提高医疗服务的质量和效率。
定义：手术核查是指对手术治疗的全过程进行系统、仔细的核查，以确保患者安全和手术治疗的质量。
核查的定义
PDCA循环是一种质量管理方法，由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段组成。
PDCA循环可以应用于各种领域，包括医疗领域，帮助提高管理效率和改进工作流程。
PDCA循环的简述
2023
手术核查pdca
介绍PDCA循环在手术核查中的应用手术核查发现问题及解决方法模拟手术核查流程手术核查pdca的实践和效果结论
contents
目录
介绍
01
医疗错误是医疗质量的重要指标，手术核查是减少医疗错误的重要手段。
背景
通过运用PDCA循环，提高手术核查质量，保障患者安全。
目的
背景和目的
PDCA循环在手术核查中的应用
02
D（执行）阶段
C（检查）阶段
A（行动）阶段
按照制定的核查流程和标准操作程序进行手术核查，确保核查内容的完整性和准确性。
对核查内容进行检查，发现问题及时进行记录和反馈，并对核查结果进行统计和分析。
根据检查结果，采取相应的纠正措施，及时调整核查流程和标准操作程序，提高核查质量和效率。
提高手术核查的准确性和完整性
降低医疗差错的发生率
提高医疗质量
pdca循环在手术核查中的效果
pdca循环在其他医疗场景的应用
要点三
在医疗设备管理中的应用
将pdca循环应用于医疗设备管理中，可以有效地提高设备的使用寿命和使用效率。
要点一
要点二
在医疗服务质量改进中的应用
将pdca循环应用于医疗服务质量改进中，可以有效提高医疗服务的质量和效率。
定义：手术核查是指对手术治疗的全过程进行系统、仔细的核查，以确保患者安全和手术治疗的质量。
核查的定义
PDCA循环是一种质量管理方法，由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段组成。
PDCA循环可以应用于各种领域，包括医疗领域，帮助提高管理效率和改进工作流程。
PDCA循环的简述
2023
手术核查pdca
介绍PDCA循环在手术核查中的应用手术核查发现问题及解决方法模拟手术核查流程手术核查pdca的实践和效果结论
contents
目录
介绍
01
医疗错误是医疗质量的重要指标，手术核查是减少医疗错误的重要手段。
背景
通过运用PDCA循环，提高手术核查质量，保障患者安全。
目的
背景和目的
PDCA循环在手术核查中的应用
02
手术安全核查制度 ppt课件
手术安全核查制度
概况
卫办医政发〔2010〕41号 二○一○年三月十七日起
实施 全文包括前言、共10条 附件：手术安全核查表
前言
为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机 构手术安全核查工作，保障医疗质量和医 疗安全，根据《中华人民共和国执业医师 法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机 构管理条例》和《护士条例》等有关法律 法规，卫生部组织制定了《手术安全核查 制度》
四、手术安全核查由手术医师或 麻醉医师主持，三方共同执行并 逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及 流程。
手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮 肤准备、静脉通道建立情况、患者过 敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资 料等内容。
手术安全核查的内容及流程
（二）手术开始前：三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。
手术安全核查的内容及流程
（三）患者离开手术室前：三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容。
Hale Waihona Puke 一、手术安全核查是由具有执业 资质的手术医师、麻醉医师和 手术室护士三方（以下简称三 方），分别在麻醉实施前、手 术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。
概况
卫办医政发〔2010〕41号 二○一○年三月十七日起
实施 全文包括前言、共10条 附件：手术安全核查表
前言
为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机 构手术安全核查工作，保障医疗质量和医 疗安全，根据《中华人民共和国执业医师 法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机 构管理条例》和《护士条例》等有关法律 法规，卫生部组织制定了《手术安全核查 制度》
四、手术安全核查由手术医师或 麻醉医师主持，三方共同执行并 逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及 流程。
手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮 肤准备、静脉通道建立情况、患者过 敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资 料等内容。
手术安全核查的内容及流程
（二）手术开始前：三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。
手术安全核查的内容及流程
（三）患者离开手术室前：三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容。
Hale Waihona Puke 一、手术安全核查是由具有执业 资质的手术医师、麻醉医师和 手术室护士三方（以下简称三 方），分别在麻醉实施前、手 术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。
手术安全核查制度PPT课件
清点内容
器械：名称、数量、性能、完整性、小配件等 敷料：纱布、纱条、纱垫、棉球、棉片等
分类清点、完整性、无重叠 其它：缝针、缝线、刀片、电刀清洁片、电刀头等
清点时机
洗手护士提前20分钟刷手上台 第一次清点：手术开始前、整理器械时 第二次清点：关闭体腔前 第三次请点：第一层体腔关闭结束时 第四次清点：缝完皮肤时
手术病人转科交接程序
3. 患者假牙、身上的首饰是否取下。 4. 手术室工作人员与病房护士一起核对带手术室的物品， 核对无误之后签名接走病人。 (二)术后接病人: 1. 病房或重症医学科(ICU)、麻醉恢复室准备:责任护士准 备床单位，相关用物(如心电监护仪，氧气，负压吸引、两 个输液架，必要时根据手术或者病人情况备用物，如年老 体弱大手术后需卧床时间较长等患者备防压疮用品，甲状 腺手术的床头备气切包、无菌手套等)
手术病人转科交接程序
2. 患者交接:由麻醉师和手术室或麻醉恢复室护士将病人 送回病房，与责任护士共同查看患者腕带及病历，核对患 者如姓名、住院号等信息。将病人移至床单位，整理好床 单位:交接病人的生命体征、切口、各引流管，输液或输血 交接，输液通道是否通畅、现在使用的液体手术中使用的 液体，如有深静脉置管的应交接，交接由手术室带回的物 品;以上交接应在《手术患者交接记录单》上记录完整，双 方确认无误后签名。
此PPT下载后可自行编辑修改
手术安全核查制度
医之为道大矣，医之为任重矣。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
案例一：
不太懂汉语
娜木西
年龄相仿—7岁，8岁
姓名相似
手术部位相反—左侧开颅，右侧开颅
手术间临近—安排在17、18室
接病人过程中卫生员把病历放反了
手术安全核查制度PPT课件
肤准备、静脉通道建立情况、患者过
敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血
情况、假体、体内植入物、影像学资
料等内容。
·
7
手术安全核查的内容及流程
（二）手术开始前：三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预 警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。
·
10
六、手术安全核查必须 按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可 进行下一步操作，不得 提前填写表格。
·
11
七、术中用药、输血的核 查：由麻醉医师或手术医 师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术 室护士与麻醉医师共同核 查。
·ห้องสมุดไป่ตู้
12
八、住院患者《手术安 全核查表》应归入病历 中保管，非住院患者 《手术安全核查表》由 手术室负责保存一年。
手术安全核查制度
浙江中医药大学附属第一医院 叶卫江
·
1
概况
卫办医政发〔2010〕41号
二○一○年三月十七日起 实施
全文包括前言、共10条
附件：手术安全核查表
·
2
前言
为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机 构手术安全核查工作，保障医疗质量和医 疗安全，根据《中华人民共和国执业医师 法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机 构管理条例》和《护士条例》等有关法律 法规，卫生部组织制定了《手术安全核查 制度》
·
8
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/10
·
9
手术安全核查的内容及流程
（三）患者离开手术室前：三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容。
手术病人安全核查 ppt课件
（四）三方确认后分别在《手术安全核查 表》上签名。
手术安全核查表
案例
• XXXX医院 XX手术，启用了安全核查表，
但还是做错了手术。 分析：核查的时间
手术安全核查必须按照步骤依次进 行，每一步核查无误后方可进行下一 步操作，不得提前填写表格。
90﹪的玄机
90﹪X 90X90﹪X90﹪ X 90﹪=?
TIME OUT
• 即在切开病人之前的那一刻，小组中 的所有成员都必须停止任何操作，并 集中在病人身上，整组成员必须用有 效的口头语言进行确认，以取得一致， 手术准确、部位准确、侧向准确（如 果涉及偏向哪一侧面），使病人处于 正确的位置
《手术安全核查制度》 ➢实施手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核 查表》依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识等
度，是操作前、 用药前、 输血前等诊疗活动时的辨 别患者的 一种有效手段 • 建议 男蓝女粉
查对方法
清醒患者：
姓名
自述 手术名称
手术部位 主刀医生
非清醒患者： 诵读核对
手术医生 麻醉医生 手术护士
手术部位标识
• 标识手术：左右器官、左右肢体、手指脚 趾、 脊柱水平
• 时间：术前在病房 • 参与人员： • 手术医生、病人、
• 2009年4月卫生部医院检查中列为检查 项目
• 2010年3月17日卫生部下发由jcaho（健康机构联合 鉴定委员会）“错误的手术部位峰会” 上专门制定了相应的“正确手术部位 通用方案”，此次会议规定了防止病 人错误、手术错误和手术部位错误的 标准，并且提出了“暂停期（Time Out）这个新概念
•
手术病人到手术等候区时；
手术安全核查表
案例
• XXXX医院 XX手术，启用了安全核查表，
但还是做错了手术。 分析：核查的时间
手术安全核查必须按照步骤依次进 行，每一步核查无误后方可进行下一 步操作，不得提前填写表格。
90﹪的玄机
90﹪X 90X90﹪X90﹪ X 90﹪=?
TIME OUT
• 即在切开病人之前的那一刻，小组中 的所有成员都必须停止任何操作，并 集中在病人身上，整组成员必须用有 效的口头语言进行确认，以取得一致， 手术准确、部位准确、侧向准确（如 果涉及偏向哪一侧面），使病人处于 正确的位置
《手术安全核查制度》 ➢实施手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核 查表》依次核对患者身份（姓名、性别、 年龄、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识等
度，是操作前、 用药前、 输血前等诊疗活动时的辨 别患者的 一种有效手段 • 建议 男蓝女粉
查对方法
清醒患者：
姓名
自述 手术名称
手术部位 主刀医生
非清醒患者： 诵读核对
手术医生 麻醉医生 手术护士
手术部位标识
• 标识手术：左右器官、左右肢体、手指脚 趾、 脊柱水平
• 时间：术前在病房 • 参与人员： • 手术医生、病人、
• 2009年4月卫生部医院检查中列为检查 项目
• 2010年3月17日卫生部下发由jcaho（健康机构联合 鉴定委员会）“错误的手术部位峰会” 上专门制定了相应的“正确手术部位 通用方案”，此次会议规定了防止病 人错误、手术错误和手术部位错误的 标准，并且提出了“暂停期（Time Out）这个新概念
•
手术病人到手术等候区时；
手术安全核查ppt课件
五、住院患者《手术安全核查表》应归入病例中保管，非住院 患者《手术安全核查表》由手术室保管一年。
六、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全 核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
七、医务科、护理部门等医疗质量管理部门应各司职责，认真 履行对手术安全核查工作的监督与管理，提出持续改进的措施 并加以落实。
四、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
手术安全核查管理
一、病房护士负责对无意识或10岁以下小儿手术患者佩戴标识 有患者身份识别信息的标识（病人信息腕带）以便核查。
二、手术安全核查由麻醉师主持《手术安全核查表》的核查评 估工作，手术医师、麻醉医师、巡回护士分别负责相应分工核 查评估内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉师参加的手术， 则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表。
谢谢
二、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、手术方式、手术部 位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。
三、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、实际手术方 式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静 脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
手术安全核查的内容及流程
一、 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次患者身份 （姓名、性别、年龄、 病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术 前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等查无误后方可进行下一步操作，不得提 前填写表格。
四、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根 据情况需要下达医嘱，有巡回护士负责口头复述，医师 确认无误后执行，并留药品安剖或血袋以备核查。口头 医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。
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想试试这搅拌机能不能用，于是推上了电 闸 ❖ 消防员施救，搅拌机内工人失去一腿 ❖ 谁之过？
编辑版ppt
20
完善制度
❖ 谁之过？
编辑版ppt
21
员工的安全意识
❖ 医疗工作中的人为错误到处可发生，随时可发生， 但医疗事故却不多
❖ 事故发生链：
▪ 部分事故可有一个失误直接造成， ▪ 但多数事故是多个连续的失误或“巧合”造成的。 ▪ 只要打断其中任何一环节，事故就可避免。
❖ 随后继续工作。
编辑版ppt
15
人为错误举例
❖ 复杂的任务， ❖ 不能出错的工作
编辑版ppt
17
人为错误举例
❖ 复杂的任务， ❖ 不能出错的工作
▪ 气道保护，微泵安装……
编辑版ppt
18
❖ 监护仪 信息
人为错误举例
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19
完善制度
❖ 杭州电视台08年7月17日新闻： ❖ 一工人进入搅拌机中检修，另一工人过来
▪ 病人本人参与核对
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13
邵逸夫医院的防范措施 JCI要求
❖ 术前手术部位标定
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14 Out”制度（手术开 始前叫停核对）
❖ 在场的所有护士、麻醉医师、手术医师都 暂停一切手头工作，共同参与最后一遍病 人核对。
❖ 确定病人身份、手术方式、手术部位无误 后示意“OK(准确)”，并作记录。
ICU
33.9% 11.6% 6.7% 6.1% 5.9% 3.8% 1.7%
编辑版ppt
6
人为错误举例
❖ 手术部位错误
▪ 某院一髌骨骨折病人，入手术室时左膝皮肤有擦伤 肿痛。骨折却在右侧，险被误手术。
▪ 某院一扁桃腺手术误为心脏手术的事故 ▪ 最近一例钢板植入没有骨折的一侧
▪ “宫外孕”病人：
❖ 妇科病房护士将一病人送到手术室门口说要“手术”。手 术室护士核对时发现，此病人的确是宫外孕但无需手术。
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9
手术安全核查的重要性
❖ 据世界卫生组织统计，每年至少从手术台 上挽救50万人的生命。
❖ 我国卫生部把手术安全核查列为医院管理 年、医疗百日安全专项检查和医疗质量万 里行活动的重点工作，同时也是等级医院 评审的专项内容。
❖ 对病人负责，对医护人员自己负责，同时
对医院负责。
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10
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12
邵逸夫医院的手术安全核查
❖ 早在2005年就率先实行
▪ 手术前一天在病房核对，做标记 ▪ 接病人时核对 ▪ 手术开始前叫停核对
❖ 术前手术部位标定
▪ 主管医师在病房或急诊室，通过对病人和诊断资料 （如放射摄片等）的核对，确认手术部位，在拟定的 手术切口处皮肤上用标记笔画“Yes”字样。
▪ 病人因素 ▪ 诊断治疗手段限制
❖ 可避免的死亡和并发症
▪ 人为因素 ▪ 非人为因素
▪ 有报告估计全美国每年因人为错误造成的病人 死亡为20万人
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3
医院中发生的人为错误
❖ 人为错误可分为 : ❖ 计划错误
▪ 即为实现一个目标使用了一项错误计划。
❖ 判断错误（推理错误，习惯思维）
❖ 执行错误
▪ 即在完成计划好的行动中发生错误和失败
❖ 行为错误（操作错误，口误笔误） ❖ 信息错误（观察错误，误读误听）
❖ 个人失误，配合失误
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4
人为错误举例
❖ 油门当刹车
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5
医疗失误易发地方
❖ Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方
地方
所占医疗纠纷%
手术室 病室 急诊室 其它住院部 产房 放射科
❖ （九）手术治疗管理与持续改进
❖ 92. 为手术患者制定适宜的手术方案 ❖ (6) 由手术医生在手术前对手术部位进行表识。（现场查看）
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11
余杭一院手术室规定
❖ 7月12日 手术室与医务科联合发通知：要 求各手术科室对涉及有双侧、多重结构 （手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位 （脊柱）的手术时，必须统一用龙胆紫在 手术部位划线作标识，对上述手术部位未 作标识者，手术室有权退回病人，由此引 起的纠纷由所在科室承担责任。
❖ 手术开始前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识， 并确认风险预警等内容。手术物品准备情况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师 报告。
❖ 患者离开手术室前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际术式，术中用药、 输血，清点用物，确认标本，检查皮肤完整性、引流管，确认患者去向等内容。
❖ 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
❖ 麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同 意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道 建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。
手术安全核查的重要性
❖ 三类指标
❖ (三).严格执行手术安全核查，防止手术患者手术部位及术式发生错 误
❖ 35. 手术患者、手术部位的标识 ❖ （1）对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 ❖ （2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊
柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。（实地查看，查看相 关资料，询问相关医护人员）
❖ 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。
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8
卫生部《手术安全核查制度》 2010年3月
❖ 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可进行下一步操作， 不得提前填写表格。
❖ 住院患者手术安全核查表归入病历中保管， 非住院患者由手术室保存一年。
❖ 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
▪ 失误成因：
❖ 病房护士未核查，病人本人稀里糊涂。
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7
卫生部《手术安全核查制度》 2010年3月
❖ 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻 醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行 核查的工作。
❖ 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
手术安全核查的执行
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1
全球手术安全现状
❖ 全球每年有近2.34亿台手术，至少有700万存在手 术安全隐患，其中包括100万死亡事件。
❖ 在美国明尼苏达州，仅2008年就报告了21个手术 部位错误的案例，而它的人口仅占全美2℅.
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2
医院中发生的 病人死亡和严重并发症
❖ 不可避免的死亡和并发症
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20
完善制度
❖ 谁之过？
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21
员工的安全意识
❖ 医疗工作中的人为错误到处可发生，随时可发生， 但医疗事故却不多
❖ 事故发生链：
▪ 部分事故可有一个失误直接造成， ▪ 但多数事故是多个连续的失误或“巧合”造成的。 ▪ 只要打断其中任何一环节，事故就可避免。
❖ 随后继续工作。
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人为错误举例
❖ 复杂的任务， ❖ 不能出错的工作
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人为错误举例
❖ 复杂的任务， ❖ 不能出错的工作
▪ 气道保护，微泵安装……
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❖ 监护仪 信息
人为错误举例
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完善制度
❖ 杭州电视台08年7月17日新闻： ❖ 一工人进入搅拌机中检修，另一工人过来
▪ 病人本人参与核对
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邵逸夫医院的防范措施 JCI要求
❖ 术前手术部位标定
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14 Out”制度（手术开 始前叫停核对）
❖ 在场的所有护士、麻醉医师、手术医师都 暂停一切手头工作，共同参与最后一遍病 人核对。
❖ 确定病人身份、手术方式、手术部位无误 后示意“OK(准确)”，并作记录。
ICU
33.9% 11.6% 6.7% 6.1% 5.9% 3.8% 1.7%
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6
人为错误举例
❖ 手术部位错误
▪ 某院一髌骨骨折病人，入手术室时左膝皮肤有擦伤 肿痛。骨折却在右侧，险被误手术。
▪ 某院一扁桃腺手术误为心脏手术的事故 ▪ 最近一例钢板植入没有骨折的一侧
▪ “宫外孕”病人：
❖ 妇科病房护士将一病人送到手术室门口说要“手术”。手 术室护士核对时发现，此病人的确是宫外孕但无需手术。
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9
手术安全核查的重要性
❖ 据世界卫生组织统计，每年至少从手术台 上挽救50万人的生命。
❖ 我国卫生部把手术安全核查列为医院管理 年、医疗百日安全专项检查和医疗质量万 里行活动的重点工作，同时也是等级医院 评审的专项内容。
❖ 对病人负责，对医护人员自己负责，同时
对医院负责。
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邵逸夫医院的手术安全核查
❖ 早在2005年就率先实行
▪ 手术前一天在病房核对，做标记 ▪ 接病人时核对 ▪ 手术开始前叫停核对
❖ 术前手术部位标定
▪ 主管医师在病房或急诊室，通过对病人和诊断资料 （如放射摄片等）的核对，确认手术部位，在拟定的 手术切口处皮肤上用标记笔画“Yes”字样。
▪ 病人因素 ▪ 诊断治疗手段限制
❖ 可避免的死亡和并发症
▪ 人为因素 ▪ 非人为因素
▪ 有报告估计全美国每年因人为错误造成的病人 死亡为20万人
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医院中发生的人为错误
❖ 人为错误可分为 : ❖ 计划错误
▪ 即为实现一个目标使用了一项错误计划。
❖ 判断错误（推理错误，习惯思维）
❖ 执行错误
▪ 即在完成计划好的行动中发生错误和失败
❖ 行为错误（操作错误，口误笔误） ❖ 信息错误（观察错误，误读误听）
❖ 个人失误，配合失误
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人为错误举例
❖ 油门当刹车
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医疗失误易发地方
❖ Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方
地方
所占医疗纠纷%
手术室 病室 急诊室 其它住院部 产房 放射科
❖ （九）手术治疗管理与持续改进
❖ 92. 为手术患者制定适宜的手术方案 ❖ (6) 由手术医生在手术前对手术部位进行表识。（现场查看）
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余杭一院手术室规定
❖ 7月12日 手术室与医务科联合发通知：要 求各手术科室对涉及有双侧、多重结构 （手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位 （脊柱）的手术时，必须统一用龙胆紫在 手术部位划线作标识，对上述手术部位未 作标识者，手术室有权退回病人，由此引 起的纠纷由所在科室承担责任。
❖ 手术开始前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识， 并确认风险预警等内容。手术物品准备情况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师 报告。
❖ 患者离开手术室前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际术式，术中用药、 输血，清点用物，确认标本，检查皮肤完整性、引流管，确认患者去向等内容。
❖ 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
❖ 麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同 意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道 建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。
手术安全核查的重要性
❖ 三类指标
❖ (三).严格执行手术安全核查，防止手术患者手术部位及术式发生错 误
❖ 35. 手术患者、手术部位的标识 ❖ （1）对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 ❖ （2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊
柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。（实地查看，查看相 关资料，询问相关医护人员）
❖ 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。
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卫生部《手术安全核查制度》 2010年3月
❖ 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可进行下一步操作， 不得提前填写表格。
❖ 住院患者手术安全核查表归入病历中保管， 非住院患者由手术室保存一年。
❖ 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
▪ 失误成因：
❖ 病房护士未核查，病人本人稀里糊涂。
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卫生部《手术安全核查制度》 2010年3月
❖ 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻 醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行 核查的工作。
❖ 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
手术安全核查的执行
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全球手术安全现状
❖ 全球每年有近2.34亿台手术，至少有700万存在手 术安全隐患，其中包括100万死亡事件。
❖ 在美国明尼苏达州，仅2008年就报告了21个手术 部位错误的案例，而它的人口仅占全美2℅.
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医院中发生的 病人死亡和严重并发症
❖ 不可避免的死亡和并发症