扩张型心肌病的诊断与评估

扩张型心肌病的诊断与评估

DMC的定义是：在没有冠脉疾病且不存在与左室损伤程度相当的异常负荷的情况下，出现左室扩张和收缩功能障碍。它是导致心衰的主要原因之一，其主要影响青年人，并成为心脏移植的最主要适应症。DCM应该被视为一种非特异性的表型，并将其作为基因损伤和不利环境因素等多种损伤因素的终末共同反应，而不是作为一种具体的疾病来看待。到目前为止，对DCM的评估都是参照收缩性心力衰竭的标准评估方法制定的。不过，不断发展的影像学技术以及现代基因检测、生物标记、组织活检等技术，均可为进一步寻找病因、评估心脏重塑以及该病的早期发现提供支持。在本篇综述中，我们将对DCM的评估方法作深入阐述并对其指导个性化治疗方案的潜在可能性进行考量。

第一部分：病因评估

在诊断DCM之前，我们需要排除有相似表现的其他疾病，然后再确定病因，从而为接下来的针对性治疗提供依据，并指导家族筛查和预后评估。

排查病因

缺血性心肌病在有创性检查或冠脉造影时，可出现左主干、左前降支近端或≥两根心外膜冠状动脉出现≥75%的狭窄，因而常以此来与DCM相鉴别。此外，钆剂延迟增强心血管磁共振技术（LGE-CMR）也为这两种疾病的鉴别诊断提供了另一种可选方法，其可替代冠脉造影从疑似DCM和非闭塞冠状动脉患者中鉴别出陈旧性心肌梗死的患者（心内膜

下或透壁LGE），后者占比约为13%。除了缺血性心肌病，DCM还必须同其他非缺血性心肌病以及那些能够导致左室重塑（与DCM相类似）的代偿性改变相鉴别。（表2）

病因的常规检查

DCM患者的病因参考已在表1中列出。长期大量饮酒史（饮酒量大于80g/天，饮酒时间长于5年）常被认为与左室扩张和功能障碍有关。蒽环霉素的心脏毒性主要取决于其在体内的总蓄积量，且其暴露时间需超过十年才会表现出来。对于围产期出现的心肌损害我们倾向于诊断为围产期心肌病，但仍然需要对其病因进行鉴别诊断，因为孕期的血流动力学压力可能会揭示出一些潜在的心肌功能障碍。研究表明，抗逆转率病毒的治疗可使HIV相关性心肌病的患病率大幅下降，然而很多病人直到疾病晚期才诊断出存在HIV感染，故而错过了治疗的最佳时机，因此，对不明原因的DCM患者进行HIV检查也是很有必要的。

持续性的心动过速（>100次/分）会增加罹患心动过速性心肌病的风险。通过有效控制心率和节律，左室功能通常可在确诊后4周明显恢复。房室传导阻滞则提示患者很可能

存在潜在的遗传病因（例如：核纤层蛋白A/C基因突变或肌强直性营养不良）或者存在炎性疾病（例如：结节病、巨细胞性心肌炎、莱姆病）。此外，在肌肉萎缩症或急性心肌炎中常会出现下肢运动功能显著减退/失动症。在各类影像学检查中，超声心动图对DCM的病因诊断作用有限，CMR可以通过检测心肌水肿（如：活动性心肌炎或结节病）和LGE的

分布情况（如肌营养不良、心肌炎病史、结节病或南美锥虫病）帮助判断病因，此外，

18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG-PET）作为新工具，对于诊断心脏结节病和监测疾病活动非常有价值。

炎症性心肌病和心内膜下心肌组织活检

心肌炎并伴有心脏功能障碍被称为炎症性心肌病。对于DCM的初发人群而言，心肌炎的鉴别诊断具有非常重要的临床价值，因为心肌炎的患者其左室功能在日后很有可能能够得以恢复。心肌炎在急性发作时可出现流感样的前驱症状，血清肌钙蛋白升高，各项炎症指标也会略有升高。尽管在欧洲和北美，病毒感染是引发心肌炎的最常见因素，但血清学检查的用处并不大，这可能与较高的背景血清阳性率有关。有一小部分急性心肌炎患者会发展成为慢性DCM：在经组织学确诊的病例中，所报告的DCM发病率从14%到52%不等。CMR可通过三联组织表征技术（图1E和1F）实现心肌炎的无创检查，其诊断急性心肌炎的准确率较高但对慢性炎症性疾病不敏感。EMBx（心内膜心肌活检）仍然是本病诊断的金标准，且现代免疫组化技术相较于传统的组织病理学达拉斯标准在敏感性方面也大有提升。组织活检可将DCM患者与巨细胞性心肌炎、嗜酸性心肌炎或结节病等疑似疾病相鉴别，从而为后续治疗提供明确的指导，因而EMBx（心内膜心肌活检）可用于以上疾病的诊断鉴别。

此外，对组织活检样本进行嗜心性病毒分子遗传学分析可以阐明慢性炎症是否是由于病毒对心脏蛋白的持续感染或自生免疫对心脏蛋白的攻击造成的。在早期的心肌炎免疫抑制治疗试验中，这一分析技术的缺乏成为试验的重要阻碍，因为对于存在持续病毒感染的患者，免疫抑制治疗可能是无效的。在最近进行的一项安慰剂对照试验中发现，存在慢性

活动性炎症但未检测出病毒基因组的DCM患者，在接受免疫抑制治疗后左室射血分数和功能分级有大幅改善。有限的实验数据同时也提示了：使用β干扰素治疗存在持续性嗜心性病毒感染的患者可能取得积极的治疗效果。

表1：

以心肌炎为代表的这类基于机理的DCM治疗方案开拓了DCM治疗的新前景。然而，EMBx （心内膜心肌活检）指导下的治疗的最终效果仍有待观察。欧洲心脏病学工作组近期呼吁应当推广使用EMBx 以提高心肌炎的诊断率。但是，就EMBx 在DCM诊断中的应用而言，他们所提出的多参数标准最终可能导致EMBx 被滥用于所有有症状而无明确病因的患者，而这明显背离了先前的一致声明和国际心衰指南。目前，解决这一矛盾的合理方式是个性化评估EMBx对个案病例的应用价值。在不考虑免疫抑制治疗或抗病毒治疗等试

验性治疗的前提下，由于目前的诊断水平有限以及EMBx的操作风险较高，EMBx目前还

难以普遍应用于DCM的诊断。

表2：

遗传因素对DCM的影响

分子遗传学研究揭示了DCM的发生可能源自于体内60多个基因的突变（表3）。早在2012年，就有研究发现在25%的家族性或重症DCM病例中存在TTN基因的截断突变。此后，又在大约13%的未经选择的非家族性DCM病例中发现了TTN截断现象，不过在普通人群中也存在2%的TTN截断。尽管在DCM患者中TTN截断的致病概率非常高(>95%)，但在部分存在TTN截断突变的正常对照人群中却始终表现出正常的心脏表型，这可能与修饰基因的影响作用、环境因素有关，或者这部分人群可能为本病的迟发型人群。

在一些具有DCM家族史的患者中，常因心脏传导功能异常或血清肌酸激酶升高/肌无力等症状而发现其存在特定的基因缺陷（如LMNA或SCN5A）。然而，大多数病例并没有明确而显著的表型特征。因此，对家族受影响成员的鉴别就成为这一遗传理论的重要基础，所以，对所有患者都应该作详细的家族史调查（≥3代）。由于家族史不完善，我们大大低估了家族性DCM的发病率，因而我们建议对近期发现的特发性DCM患者的一级亲属用ECG和超声心动图进行筛查。