脂肪栓塞综合症观察与护理

股骨骨折合并肺脂肪栓塞 病人的诊治及护理
急诊病区 张燕娜
现病史
患者2016年8月15日工作时被工程车撞伤后挤压致胸部、右腕 左大腿腰部等多处肿痛畸形伴活动受限，伤时无昏迷史，无胸 闷心悸、腹痛腹胀等不适，急送本院就诊拍片X线示：1.左侧股 骨上段骨折 2.腰2、3右侧横突骨折 3.右耻骨上支结构紊乱 4.右 桡骨远端粉碎性骨折；CT示：1.头颅未见明显异常 2.右肺中叶 结节灶、两下肺间质性改变、两肺下叶条索灶、两侧胸膜增厚 粘连 3.左侧髋臼前柱骨折。为进一步治疗拟上症收住入科。入 科时患者神志清，精神软，脸色略显苍白，测T 37.0°，P84次 /分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部压痛存，两肺听诊呼吸 音清，上腹部轻压痛，无反跳痛；右腕关节肿胀畸形，远端手 指血运良好，感觉稍麻木，活动稍受限；腰部棘突右侧压痛， 骨盆挤压分离症阳性，双髋活动受限；左大腿肿胀畸形，远端 肢体血运感觉活动正常；左胸部及左上臂可见大面积细小出血 点。入院后在局麻下行左胫骨结节骨牵引术。医嘱予一级护理， 禁食，心电监护吸氧，监测生命体征变化；予克沙抗感染，兰 索抑酸护胃、预防应激性溃疡，环磷腺苷葡胺消肿，地佐辛止 痛对症治疗。予以卧床制动，指导患者家属肢体功能锻炼，预 防肺不张、血栓形成及肢体肌肉萎缩。19日复查胸部CT示：新 见两肺弥漫细支气管病变，20日晨起患者血氧饱和度下降，3L/ 分吸氧状态下维持在95-96%左右，无明显胸闷气促、咳嗽咳痰、 呼吸困难等不适，考虑脂肪栓塞，立即予甲强龙80mg静推、低 分子肝素抗凝治疗。24日复查胸部CT示：两肺弥漫细支气管病 变较前明显吸收好转。8月30日在臂丛+腰麻下行右桡骨+左股 骨骨折切复内固定术，目前病情稳定。
肺部表现
胸部X线片（右图） 胸部CT片（下图）
大脑表现
发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、 嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。 如治疗及时，大部分病人可以完全恢复， 但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同 程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤 后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严 重神经病理学障碍。合并头部外伤的复 杂骨折病人，其神经病理学表现的原因 常难以确定。
大脑表现
脑部CT示
瘀点
发生在大约50%-60％的病人中，常在 伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、 胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口 腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显 示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血 管周围出血所包围。
瘀点
预防
FES的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性 的措施需引起足够的重视。
三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可 用高压氧治疗。
四、抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺 腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖 液等等。
发生的原因
脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小 血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一 系列的病理改变和临床表现。
1、骨折.主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。 尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。 闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。
2、骨折手术.在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔 压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。
1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折， 在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动 和轻柔的操作。
2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降 低FES发生率。
3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及 时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂 肪栓塞综合征最重要的措施。
即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或 肺梗死的表现。常由尸检证实。
肺部表现
发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸 急促及随后的过度换气，紫绀有时不会 出现，但有时可能成为FES的早期体征。 涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低 于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X 线片示两肺大块斑片状阴影，称之为 “暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部 多见。
4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。
5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。
治疗
一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效 血容量。
二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。
1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持 在70-80mmHg
2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机 治疗。
临床分型
1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型
的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困 难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特 殊点状出血点。
2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创
伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸 快等非特异性症状。故易被忽略。
3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立
概念
脂肪栓塞综合征（FES）是指严重创伤， 特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、 意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特 征的综合征。与创伤的严重程度及长骨 骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨 折病人及儿童。随着骨折积极的开放手 术治疗，其发生率有大幅度下降。但 FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的 严重并发症。
局部因素： 1、直径小于7~20微米的脂肪栓子直接进入肺循 环。 2、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循 环。
临床表现
一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征， 伴有PaO2↓和PCO2↑；
二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、 昏迷；
三)皮肤粘膜出血点。 几种次要症状： 1)心率＞120次／min； 2)体温＞39℃； 3)血小板计数＜150×109／L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞； 6)难以解释的红细胞压积降低。
3、软组织损伤.多数由手术或外伤累及软组织所 致。
4、其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并 高血脂症等。极为罕见。
诱因
周身原因： 1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微 循环滞留并Байду номын сангаас成栓子。 2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。 3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱 发该综合征。