骨科术后脂肪栓塞综合的防治与护理

骨科术后脂肪栓塞综合的防治与护理
摘要：脂肪栓塞综合征是严重创伤、骨折的早期危重并发症之一；对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要；骨折部位如果固定不良，搬动病人容易诱发本病，须加注意；另外患肢抬高也有预防作用；手法粗暴，打髓内针用力过猛，均可使血内栓子增加，当脂栓症状发作时，随意搬动病人，可以加重症状；预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。

关键词：骨科手术预防感染脂肪栓塞综合征护理
【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0209-02
脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。

一般病例可有4h-15天的潜伏期。

伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状，可于1-3天内死亡，由于出血点及肺部x线病变等典型症状不完全，临床诊断困难，很多病例尸检时才能确诊；还有的患者伤后经过12-24h清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快、呼吸系统症状和脑症状，以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。

呼吸中枢受累时，可有呼吸不规则、潮式呼吸，严重者可呼吸骤停，皮肤有出血斑；另外还有少数患者缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。

这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或成为典型症状群，尤其在
搬动病人或伤肢活动时可以诱发。

1做好术后护理观察与预防
皮下出血一般出现在伤后2-3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1-2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。

因此，对骨折病人入院数天内应注意检查；呼吸系统症状主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。

典型肺部x线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。

但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。

因此，对可疑病例，可用轻便x线机反复检查；脑症状主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。

虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞；动脉血氧分压：对早期诊断和指导治疗很有价值。

如果在8.0kpa （60mmhg）以下则表示有低血氧，有诊断意义，严重时可只有
6.67kpa（50mmhg）或更低。

出现低血氧的时间不一致，有时可在伤后数小时内发生，有时出现较晚；有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症。

因此，严重外伤应每天监测，并反复测定，一般认为低氧血症出现迟者，症状亦轻。

2对症治疗与护理
对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减
轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。

纠正休克：补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。

在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的整复。

否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。

在输液和输血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入时的平衡。

呼吸支持：轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝大多数可自愈。

因此，呼吸支持是基本的治疗措施。

一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在70-80mmhg以上即可。

创伤后3-5天内应定时血气分析和胸部x线检查。

对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。

一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。

减轻脑损害：由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。

对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。

头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。

脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。

有条件的病人可用高压氧治疗。

抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。

但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用；肾上腺皮质激素效果较好，有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺
间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。

用量宜大，如氢化可的松1.0-1.5g/d，用2-3天，停用后副作用很小；抑肽酶其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可以对抗血管内高凝和纤溶活动。

抑肽酶治疗剂量为100万u/d，可获良好作用，副作用不大；白蛋白由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用[1]。

脂肪栓塞综合征在骨折后并不罕见，该综合征是以肺部病变为基础，肺功能不全为中心，并有神经系统改变的一组综合征。

进行性肺部病变发生呼吸衰竭，是主要的死亡原因。

轻者可无死亡，或病死率低，为0-5.5%。

最高病死率多见于股骨干骨折合并多发骨折，或合并休克者，分别为50%和60%。

也可因骨折部位而异，如胫骨骨折为3.4%，股骨干骨折为9%，两者同时有骨折则为20%。

各类骨折后，临床脂栓征平均病死率为16.3%。

在治疗过程中，应从预防着手，采取治疗措施的各个环节，包括护理均应认真对待，否则常易发生不应有的治疗失误而危及病人生命。

3小结
对骨折进行确实的外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要。

骨折部位如果固定不良，搬动病人容易诱发本病，须加注意。

有人认为骨折后立即进行内固定，其脂栓发生率较保守疗法低，可能与骨折局部异常活动减少有关。

另外患肢抬高也有预防作用。

手法粗暴，打髓内针用力过猛，均可使血内栓子
增加，当脂栓症状发作时，随意搬动病人，可以加重症状。

预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生均很重要。

创伤后发生休克者，特别是休克时间长，程度重者，发生脂栓时症状严重。

对这种病例应注意纠正低血容量，输血应以新鲜血为主。

此外，维持血液正常ph，纠正酸中毒，给氧，并可使用蛋白酶抑制剂。

抑肽酶是蛋白分解酶的阻滞药，可抑制激肽系统的活性，并可影响脂肪代谢，稳定血压，对脂栓有预防作用，重病者每天可用40万kie（抑肽酶单位）静滴6-10h。

参考文献
[1]张毅敏，梁国穗，冯国培，等.扩髓对髓内压和肺部脂肪栓塞的影响[j].中华骨科杂志，2009，19：84-87。