健康评估-第二章问诊

自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖型态 压力与压力应对型态 价值与信念型态
问诊的方法与技巧
基本原则
问诊前准备
✓ 环境安静、舒适、私密 ✓ 尊重/关心/爱护问诊对象 ✓ 恰当运用沟通技巧
✓ 问诊内容的准备 ✓ 预测可能出现的问题 ✓ 选择适宜环境/时机
问诊的方法与技巧
开始 正式问诊 结束
✓睡眠习惯、质量 ✓有无睡眠困难及辅助睡眠等
日常活动与自理能力
✓自理能力（有无受限、受限的原因、表现等） ✓日常活动
个人嗜好
✓烟 、 酒 及 麻 醉 品 等 （ 时 间 、 频 率 、 量 等 ）
个人史
出生及成长情况
婚育史
出生地、居住地与居留时间 传染病接触史及预防接种史
月经史
婚姻状况、结婚年龄、 爱人健康状况
✓ 儿童：健康史材料是否可靠 ✓ 病情危重者：缩短问诊时间 ✓ 临终患者：回答问题中肯可靠，情感支持 ✓ 认知功能障碍：书面形式或手势
第二节 常见症状问诊
常见症状
✓ 发热
✓ 咯血
✓ 疼痛
✓ 发绀
✓ 皮肤黏膜出血 ✓ 心悸
✓ 水肿
✓ 恶心与呕吐
✓ 脱水
✓ 吞咽困难
✓ 呼吸困难
✓ 呕血与黑便
✓ 咳嗽与咳痰 ✓ 便血
第二章 问诊
目录
概述
常见症状 问诊
学习目标
掌握
✓ 问诊的方法与内容；各种常见症状的临床表现及问诊要点
熟悉
✓ 问诊的技巧；特殊情况的问诊方法；常见症状的病因及相关护 理诊断
了解
✓ 问诊的目的；常见症状的发病机制
第一节 概述
问诊目的
问诊（inquiry）
✓是护士通过对护理对象或知情者进行 有目的、有计划的系统询问，从而获 得护理对象健康相关资料的交谈过程 （主观资料）
包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、 宗教信仰、家庭地址、电话号码、医疗费用支付方式、入院时间、入 院诊断、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间
注意：若已有明确信息，可不必重复询问！
主诉
是护理对象感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质 和持续时间，即此次就诊的主要原因
问诊的方法与技巧
开始 正式问诊 结束
✓ 礼貌的称呼
✓ ✓
✓ 循序渐进 循序渐进 恰当的提问
✓
避免使用医学术语
✓
采取接受和尊重的态度
✓
切入/重回主题
✓
非语言性沟通技巧
✓
及时核实交谈信息
✓
礼貌的称呼
✓
自我介绍及说明
✓
✓ 自我介绍及说明 一般性交谈
✓ 恰当提问
✓ 有所暗示/提示
✓ 总结✓
有所暗示或提示
✓
课Leabharlann Baidu练习
正确的主诉书写的是
A. 昨起咳嗽、多痰伴胸痛 B. 左下腹痛伴腹泻、发热 C. 关节酸痛但无红肿、冬季加重 D. 发作性咳喘3年，加剧发作2天 E. 糖尿病3年
现病史
起病情况与患病时间 在什么时间？什么情况下出现不舒服的？
病因与诱因 如：感冒、用药、外伤、情绪不佳等
主要症状的特点
✓出现部位、性质
✓
可有助于明确可能的病因
✓
确诊护理诊断的重要依据
✓
制定护理措施的重要依据
✓发生频率、持续时间、程度
有助于明 确病因 及完善 护理计 划
✓诱发、加重或缓解的因素等
伴随症状
病情的发展与演变
诊疗和护理经过
既往史
既往健康状况 所患疾病及其转归 外伤、手术及住院经历 过敏史
✓对食物、药物有无过敏 ✓过敏的具体表现
✓认知功能 ✓情绪情况 ✓应激与应对 ✓健康行为 ✓自我概念 ✓精神信仰
社会状况
✓ 角色 ✓ 家庭 ✓ 文化 ✓ 环境
问诊内容
日常生活状况 个人史 家族史
心理社会状况
生理-心理-社会模式
基本资料 主诉
现病史 既往史
11个功能性健康型态
功能性健康型态模式
功能性健康型态
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态
妊娠与生育次数，有无 流产、死产、手术产及 计划生育状况等
月经初潮年龄、月经周期和经期 的天数及末次月经日期
经血的量和颜色、经期症状、有 无痛经和白带等
家族史
主要了解直系亲属
✓父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况与患病情况 ✓尤其是有无遗传性、家族性、传染性疾病或同样疾病
心理社会状况
心理状况
总结
✓ 一般性交谈
✓ 避免使用医学术语
✓ 切入/重回主题
✓ 非语言性沟通技巧
✓ 及时核实
特殊情况的问诊
✓ 愤怒与敌意：发现原因，提问缓慢清晰，内容限于现病史 ✓ 焦虑与抑郁：耐心倾听，鼓励倾诉；给予适当宽慰与保证 ✓ 缄默与忧伤：查明原因，理解，安抚，等待
特殊情况的问诊
✓ 老年人：问题简单易懂、减慢语速、提高音量、观察反应
✓ 腹泻 ✓ 便秘 ✓ 黄疸 ✓ 血尿 ✓ 尿潴留 ✓ 尿失禁 ✓ 眩晕
✓ 晕厥 ✓ 抽搐与惊厥 ✓ 意识障碍 ✓ 焦虑 ✓ 抑郁 ✓ 物质滥用 ✓ 社交孤立
发热
发热
定义
✓ 是指机体在致热原的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能 紊乱，导致产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围
常见病因
问诊目的
✓ 采集健康史 ✓ 明确患者的护理需求，确定护理诊断 ✓ 为辅助检查的选择提供线索和依据 ✓ 与患者建立积极的治疗性关系 ✓ 为患者提供情感与精神支持
问诊内容
日常生活状况 个人史 家族史
心理社会状况
生理-心理-社会模式
基本资料 主诉
现病史 既往史
11个功能性健康型态
功能性健康型态模式
基本资料
对于高血压、 糖尿病等慢性病， 应注意询问其自 我管理行为，如 是否采取了相应 的措施、其效果 等。
日常生活状况
饮食与营养型态
✓膳食基本情况 ✓有无特殊饮食及原因 ✓饮水情况 ✓营养状况
排泄型态
✓大便的规律、次数、性状、量，有无排便异常等 ✓小便的次数、性状、量，有无排尿异常等
日常生活状况
休息与睡眠型态
✓ 感染性发热/非感染性发热
发热
正常体温
安静状态下
✓ 直肠温度： 36.5～37.6℃ ✓ 口腔温度： 36.3～37.2℃ ✓ 腋窝温度： 36.0～37.0℃
✓ 注意事项：
• 高度概括，简明扼要 • 尽可能采用患者自己的语言 • 一般不超过2~3个 • 按发生先后顺序描述
例如：发热、咳嗽3天 转移性右下腹痛3小时 间断咳嗽、喘憋10年 劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天 胸片发现右肺阴影1周
课堂练习
正确的主诉书写的是
A. 昨起咳嗽、多痰伴胸痛 B. 左下腹痛伴腹泻、发热 C. 关节酸痛但无红肿、冬季加重 D. 发作性咳喘3年，加剧发作2天 E. 糖尿病3年