健康评估-第二章问诊
健康评估第二章 问诊
一
二
问诊技巧
特殊情况问诊
知识链接
澄清
触摸
沉默
复述
角色扮演
思考题
课堂讨论
护理问诊与医疗问诊有何不同？
项目一 护理问诊
任务一 问诊的内容
一、 一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业等可为某些疾病的诊断提供相关信息，文化程度、宗教信仰等有助于护士了解患者对健康的态度及价值观。二、 主诉主诉是指患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是其就诊的最主要原因。记录主诉应精炼准确，持续时间用阿拉伯数字记录，如“发热、咳嗽1d”；不可使用诊断用语，如“上呼吸道感染1d”。若有两组症状则要分段书写。例如，患者原有心绞痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作，高热和心绞痛都要立即处理，则主诉应分两段写“高热、咳嗽3d；发作性心前区疼痛4年，加重3d”。
项目二 常见症状群（一）
【概述】发热（fever）是指机体在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使得产热超过散热，致使体温高出正常范围。正常体温一般为36～37℃，体温波动一般不超过1℃。腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。体温除存在个体差异外，还受到昼夜节律、年龄、性别、活动程度、进食、情绪、女性排卵期等多种非病理性因素影响。
任务二 疼痛
1. 发生机制痛觉感受器广泛分布在皮肤和其他组织的游离神经末梢。各种理化刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出致痛物质，引起疼痛。致痛物质包括乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、前列腺素及酸性代谢产物等。游离神经末梢受到致痛物质的刺激后发出冲动，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。此外，痛觉冲动还可在脊髓内弥散性上升，引起情绪反应。
健康评估自测训练题---第二章
第二章问诊自测训练题一、选择题[A1型题1．有关问诊方法正确的是A．你头痛发作时有恶心呕吐吗B．你上腹部疼痛时向右肩放射吗C．你胸痛时还有别的不舒服吗D．你是不是下午发热E．你有里急后重吗2．问诊技巧不正确的是A．避免重复提问B．提问时注意条理性C．开始提出一般性问题D．首次问诊前应做自我介绍E．若患者对问题答案模糊不清时，可对其稍加诱导及提示3．为了保证问诊结果的有效性，问诊过程中，不应该采取的方式是A．澄清相关内容B．复述患者的内容C．对患者相关问题进行解析D．对患者的内容马上提出表示怀疑E．可以恰当的方式打断患者的叙述4．主诉内容写作不正确的是A．反复左上腹钝痛1年B．发现锁骨上肿块3个月C．进行性吞咽困难2个月D．劳累后心悸2年加重伴下肢水肿E．不规则发热1个月5．主要症状特点的描述不正确的是A．主要症状出现的部位B．主要症状的性质C．主要症状出现的程度及持续时间D．主要症状的诱因、缓解及伴随症状E．主要症状应包括一般情况6．系统回顾病史的意义错误的是A．避免间诊中的遗漏或忽略的部分B．提醒患者遗忘的病史特别是与现症有关的部分C．了解其他疾病与现症的因果关系D．有助于了解社会经历习惯嗜好E．是采集健康史不可缺少的部分7．询问月经史不包括A．初潮年龄B．月经周期与经期C．月经量、色、痛经及有无白带D．妊次产次及人工流产史E．末次月经、闭经或绝经日期8．生育史内容不包括A．妊娠生育次数及年龄B．有无不洁性交史，C．分娩、有无死产、手术产、产褥感染D．计划生育E．有无人工或自然流产9．关于主诉的描述，错误的是A．患者最主要最痛苦的感受B．患者最明显的症状或体征C．医护人员对患者的诊断用语D．患者本次就诊的原因E．患者检查的阳性结果10．女，17岁，间断咯血2年，每月发作1次，同时伴有下腹坠痛，无心慌气短、发热盗汗，无胸痛、咳痰，需进一步询问A．既往史B．月经史C．结核病史D．家族史E．吸烟史11．有关问诊语句，正确的是A．你失眠吗B．你睡眠习惯如何C．你是不是下午发热D．你头痛时有无恶心、呕吐E．你是不是经常头痛12．住院患者护理评估时收集资料的关键是A．得到患者信任B．正确运用沟通技巧C．观察能力D．专业技术水平E．态度是否和蔼13．现病史不包括A．主要病状特征B．病因与诱因C．伴随症状D．系统回顾E．起病情况与患病时间14．主诉的含义，正确的是A．指患者的主要症状或体征，及其就诊的时间B．指患者的主要症状或体征，及其起病的时间C．指患者的主要症状或体征，及其发病的频率D．指患者的主要症状或体征，及其严重的程度E．指患者的主要症状或体征，及其发生和持续的时间15．在主诉的书写要求中，不正确的是A．指出患者本次发病主要属何系统B．指出本次疾病是急性还是慢性C．指出疾病并发症的可能D．文字精练，用语准确E．指出疾病的发展及预后16．采集病史的重要手段是A．问诊B．体格检查C．实验室检查D．机械检查E．以上都不是题37一38共用题干李先生，男67岁。
健康评估重点
第一章绪论名词解释1. subjective data:主观资料.通过问诊获得的健康资料2.objective data;客观资料。
经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料3.symptom:症状。
是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受4.sign:体征,是通过体格检查所发现的异常征象第二章问诊(概述)名词解释1. chief complaint:主诉。
为病人感觉最主要或最明显的症状与体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间2.伴随症状:指与主要症状同时或随后出现的其他症状简答题1.主诉书写有哪些注意事项?答:(1)简明扼要，高度概况(1-2句＜20字)；(2)主要症状体征十持续时间；(3)尽可能用病人自己语言，而不是诊断用语；(4)不同时间出现的几个主要症状，则按其发生的先后顺序排列。
2.现病史包括哪些内容?答:(1)起病情况与患病时间；（2)病因与诱因；(3)主要症状的特点；(4)伴随症状；(5)病情的发展与演变；(6)诊疗和护理经过3.“主要症状的特点”重点应询问什么?答:症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、加重或缓解因素等。
4.既往史包括哪些内容?答:既往健康状况;曾患疾病史(含传染病)；外伤手术史；预防接种史；输血史；过敏史。
第二章问诊(疼痛)简答题1.引起胸痛的常见心肺疾病有哪些?描述这些疾病疼痛的临床特点。
2.急性腹痛的常见病因有哪些?列举5种急腹症腹痛的临床特点。
第二章问诊(水肿)简答题1．产生水肿的机制有那些？答:(1)血管内外液体交换失平衡导致组织液生成大于回流引起水肿具体原因:①毛细血管滤过压↑，如右心衰竭、静脉回流受阻；②血浆胶体滲透↓，如肝硬化、肾病、消耗性疾病；③毛细血管通透性↑，如感染、烧伤、冻伤、昆虫伤；④淋巴回流受阻，如丝虫病、恶性肿瘤(2)机体内外液体交换失平衡导致钠水潴留引起水肿。
具体原因:①肾小球滤过率(GFR)↓，如急慢性肾炎、心衰；②肾小管重吸收，如疾病引起醛固酮↑、抗利尿激素↑2．试述全身性水肿的病因与临床表现。
健康评估第2章第2节意识障碍
第2章 问诊 第2节 常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断或丧失 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷
第2章 问诊 第2节 常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断意或识丧大失部丧失，无自主活动
轻度昏迷 中度昏迷
对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或 肢体退缩等防御反应
深度昏迷
角膜反射、眼球运动、瞳孔对光
健康评估
意识障碍
第2章 问诊
定义
第2节 常见症状问诊
十六、意识障碍
意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺 激具有的应答能力（对外界及自身的认知状态， 思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机 敏），这种应答能力的减退或消失就是不同程 度的意识障碍。
第2章 问诊 第2节 常见症状问诊
●意识有2个部分组成
入睡，此时患者处于（ ）
A.浅昏迷状态 B.昏睡状态 C.深昏迷状态
D.嗜睡状态
E.清醒状态
参考答案：1.C 2.D
反射、吞咽反射可存在
第2章 问诊 第2节 常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断或丧失
轻度昏迷
对周围事物及各种刺激均无反 应
中度昏迷
对剧烈刺激或可出现防御反射
深度昏迷
角膜反射减弱，瞳孔对光反射
迟钝，眼球无转动
第2章 问诊 第2节 常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断或丧失
轻度 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无发热、头痛、呕吐、出血 点、感觉障碍及运动障碍等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
第2章 问诊 第2节 常见症状问诊
问诊要点
健康评估 问诊 第一节概述
“先生，您好！ 我的名字是 ×××. 我 是医学院的实习学生，我的带教老师是 ×××. 她是你的责任护士， 我现在来 问你的发病情况和病史”
资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重 要依据
一、问诊的目的
问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的 明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）
一、问诊的目的
问诊的目的（重要性） 1、是采集病史最基本、最重要的手段 2、为进一步体检或选择其他检查提供线索 3、为临床判断和诊断性推理提供基础 4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会 5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精
神支持的基础（即心理护理）
二、问诊的方法与技巧
1、环境：安静、舒适和具有私密性 2、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理 3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情 4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的 手势、良好的体态等
二、问诊的方法与技巧
5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套 问及诱问
（五）引证核实(documentation)
1、澄清 2、复述 3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加
入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如： “你说你夜里睡眠不好？”
（四）type of question
Tell me about your problem? Tell me about the pain? What does the pain feel like? Is it a deep pain or does it feel like it’s
健康评估试题
第一章概述一、名词解释：1、症状2、体征第二章问诊一、名词解释：1、主诉2、现病史二、问答题：1、书写主诉应注意哪些问题？2、现病史包括哪些内容？第三章体格检查第一节基本方法一、填空题：1、体检的基本方法有，，，。
2、触诊的方法有和。
3、深部触诊的种类有，，，。
4、冲击触诊法适用于。
5、直接叩诊法适用于。
6、叩诊音的种类有，，，，。
7、正常肺部的叩诊音是，肺炎的叩诊音是，大量胸腔积液的叩诊音是，气胸的叩诊音是，肺气肿的叩诊音是。
8、痰液呈恶臭味提示；呕吐物酸味过浓提示，粪臭味提示，呼出气呈刺激性蒜味提示，烂苹果味提示。
第二节一般状态一、名词解释：1、发热2、稽留热3、弛张热4、潮式呼吸5、间停呼吸6、脉搏短绌7、水冲脉8、奇脉9、交替脉10、谵妄11、甲亢面容12、满月面容13、二尖瓣面容14、被动体位15、强迫体位二、填空题：1、体温的正常值口测法是，肛测法是，腋测法是。
2、正常成人平静呼吸的频率为，脉率为。
3、水冲脉的产生机制是，提示。
4、交替脉的产生机制是，提示。
5、奇脉的产生机制是，提示。
6、脉压增大是指脉压差大于mmHg，常见于疾病。
7、脉压减小是指脉压差小于mmHg，常见于疾病。
8、甲亢面容提示，二尖瓣面容提示，满月面容提示。
9、强迫侧卧位提示，强迫坐位提示。
三、问答题：1、发热如何分度？2、常见的热型有哪些？各有何临床意义？3、简述房颤的听诊特点。
4、简述血压的正常范围。
5、如何判断高血压？6、如何判断低血压？7、根据体重如何判断营养状况？8、简述营养的等级及判断依据。
9、简述意识障碍的临床表现。
10、如何区别深浅昏迷？第三、四节皮肤、淋巴结一、名词解释：1、发绀2、盗汗3、玫瑰疹4、紫癜5、蜘蛛痣二、填空题：1、毛细血管血液中还原血红蛋白超过mg/L可引起发绀。
2、血液中胆红素浓度超过可引起2。
3、左锁骨上淋巴结肿大提示，右锁骨上淋巴结肿大提示，颈淋巴结肿大提示，腋窝淋巴结肿大提示。
健康评估习题集
健康评估习题集第一章绪论一、名词解释1．症状2．体征第二章问诊一、名词解释1．主诉2．发热3．隐性水肿4．干性咳嗽5．咯血6．发绀7．吸气性呼吸困难8．呼气性呼吸困难9．三凹症10．呕血11．便血12．黄疸二、单项选择题1．关于问诊，下列哪项是错误的：（）A．问诊是采集健康史的重要手段B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危患者更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与患者的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项问诊是错误的：（）A．你病了多长时间了？B．你感到哪儿不舒服？C．你的粪便发黑吗？D．你一般在什么时候发热？3．下列各项属于客观资料的是：（）A．头痛B．关节酸痛C．肝脏肿大D．腹泻4．下列各项属于主观资料的是：（）A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心5．引起发热最主要的原因为：（）A．感染性发热B．免疫反应所致发热C．吸收热D．自主神经功能紊乱所致发热6．以口腔温度为例，超高热是指体温在：（）A．37.3～38℃B．38.1～39℃C．39.1～40℃D．40℃以上7．小儿高热易发生：（）A．昏迷B．消瘦C．惊厥D．失水8．中枢性发热的特点为：（）A．高热多汗B．高热无汗C．低热多汗D．低热无汗9．下图所示热型为：（）A．稽留热B．驰张热C．间歇热D．不规则热10．下图所示热型为：（）A．稽留热B．驰张热C．间歇热D．不规则热11．心源性水肿的特点为：（）A．首先出现在身体下垂部位B．初为眼睑与颜面水肿C．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性12．肝源性水肿的特点为：（）A．水肿与体位有明显的关系B．于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失C．以腹水为主要表现D．指压凹陷不明显13．肾源性水肿的特点为：（）A．常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现B．初为眼睑与颜面水肿C．水肿发生前常有消瘦、体重减轻D．以低垂部位显著14．粘液性水肿的特点为：（）A．首先出现在身体下垂部位B．初为眼睑与颜面水肿C．以腹水为主要表现D．以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性15．干性咳嗽常见于下列哪种疾病：（）A．胸膜炎B．肺炎C．支气管扩张D．二尖瓣狭窄16．长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于：（）A．肺癌B．支气管扩张C．慢性支气管炎D．肺炎17．咳粉红色泡沫样痰见于：（）A．支气管扩张B．大叶性肺炎C．肺水肿D．肺梗死18．痰液有恶臭味见于：（）A．大肠杆菌感染B．绿脓杆菌感染C．金黄色葡萄球菌感染D．厌氧菌感染19．中等量以上咯血者咯血前的先兆症状为：（）A．喉痒、烦躁不安、发绀B．喉痒、胸闷、咳嗽C．喉痒、咳嗽、呛咳D．胸闷、咳嗽、发绀20．大量咯血是指一次咯血量达咯血300～500ml，或每日咯血量达：（）A．500mlB．600mlC．700mlD．800ml21．咯血直接致死的重要原因为：（）A. 肺部感染B. 窒息C. 肺不张D. 失血性休克22．大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，见于：（）A. 窒息B. 肺不张C. 感染D. 失血性休克23．导致发绀的常见原因为：（）A．严重贫血B．组织缺氧C．高碳酸血症D．循环血液中脱氧血红蛋白增多24．周围性发绀的特点为：（）A．除四肢及颜面外，亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤B．发绀部位皮肤温暖C．按摩或加温后发绀可消失D．常伴仵状指（趾）及红细胞增多25．中心性发绀主要见于：（）A．药物中毒B．心肺疾病C．右心衰竭D．严重休克26．全心衰竭引起的发绀属于：（）A．混合性发绀B．肺性发绀C．心性发绀D．周围性发绀27．呼气性呼吸困难见于：（）A．喉痉挛B．胸腔积液C．气管异物D．支气管哮喘28．严重吸气性呼吸困难的特征为：（）A．端坐呼吸B．鼻翼煽动C．“三凹征”D．哮鸣音29．夜间阵发性呼吸困难见于：（）A．急性左心衰竭B．右心衰竭C．支气管哮喘D．糖尿病酮症酸中毒30．代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为：（）A. 呼吸浅快，伴口周、肢体麻木B. 呼吸深长规则，可伴有鼾音C. 呼吸急促，心率加快D．呼气费力，常伴哮鸣音31．幽门梗阻所致呕吐的特点为：（）A．进餐后即刻发生B．剧烈呈喷射状C．多为宿食，常于夜间发生D．胃排空后仍干呕不止32．下列哪项不是中枢性呕吐的特点：（）A．多无恶心先兆B．剧烈呈喷射状C．吐后不感轻松D．与头部位置改变有关33．呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于：（）A．中枢神经系统病变B．胃肠神经官能症C．前庭功能障碍D．消化道梗阻34．呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于：（）A．幽门梗阻B．低位肠梗阻C．急性胃肠炎D．晕动病35．导致呕血最常见的原因是：（）A．消化性溃疡B．食管或胃底静脉曲张破裂C．急性胃粘膜病变D．胃癌36．出现黑粪提示上消化道出血量达：（）A．10～30ml以上B．30～50ml以上C．50～70ml以上D．70～90ml以上37．呕血提示胃内积血量至少达：（）A．150～200mlB．250～300mlC．350～400mlD．450～500ml38．判断呕血严重度最有价值的指标是：（）A．呕血量B．呕血的颜色C．血压、脉搏和心率D．血红细胞计数与血红蛋白量39．血液与粪便混合或全为血液，提示出血部位在：（）A．直肠B．肛门C．肛管D．上消化道或小肠40．血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出，见于：（）A．上消化道出血B．小肠出血C．直肠、肛门或肛管出血D．结肠出血41．洗肉水样血性便，有特殊腥臭味，见于：（）A．急性细菌性痢疾B．急性出血性坏死性肠炎C．肛裂D．痔疮42．暗红色血便系由于：（）A．消化道出血量多B．消化道出血速度快C．食用过多肉类食物D．血液在肠道内停留时间长43．渗出性腹泻的特点为：（）B．排便量每日大于l000mlC．无脓血与粘液D．多伴腹痛与发热44．分泌性腹泻的特点为：（）A．腹泻量大呈水样B．多有黏液与脓血C．与进食有关D．常伴里急后重45．下列可致重度脱水的腹泻为：（）A．霍乱B．溃疡性结肠炎C．慢性细菌性痢疾D．吸收不良综合征46．吸收不良性腹泻的特点为：（）A．含大量脂肪及泡沫B．量少而臭C．伴腹痛D．禁食后不缓解47．便秘者每周排便次数大多少于：（）A．3次B．4次D．6次48．关于便秘的概念，错误的是：（）A．排便次数减少B．每日少于1次C．排便困难D．粪便干结49．下列哪项不是功能性便秘的原因：（）A．食物缺乏纤维素B．肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C．长期滥用泻药D．肛门病变致排便疼痛而惧怕排便50．下列哪项不是器质性便秘的原因：（）A．全身性疾病致肠肌松弛，排便无力B．多次妊娠所致腹肌及盆肌张力不足C．腹腔或盆腔内肿瘤压迫D．铅中毒所致肠肌痉挛51．当血清胆红素浓度超过多少，可出现黄疸：（）A．1.71umol/LB．3.42umol/LC．17.1umol/LD．34.2umol/L52．下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现：（）A．黄疸较清，皮肤呈浅柠檬黄色B．不伴皮肤瘙痒C．粪便颜色加深D．血总胆红素增加，以结合胆红素增高为主53．下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现：（）A．皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄B．可有皮肤瘙痒C．血结合胆红素和非结合胆红素均增加D．尿结合胆红素定性试验阴性54．下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现：（）A．黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色B．伴皮肤瘙痒及心动过缓C．尿色加深如浓茶D．粪便颜色加深55．鉴别深昏迷与浅昏迷最有价值的项目是：（）A．能否被唤醒B．深浅反射是否全部消失C．有否排便、排尿失禁D．肌肉松弛与否56．浅昏迷与昏睡最有价值的鉴别是：（）A．对光反射是否存在B．排便、排尿是否失禁C．吞咽反射是否存在D．患者能否被唤醒57．患者处于病理性睡眠状态，唤醒后能正确回答问题和作出各种反应，剌激停止后又很快入睡，称为：（）A．意识模糊B．嗜睡C．昏睡D．谵妄58．以中枢神经兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为：（）A．意识模糊B．癔症C．幻觉D．谵妄三、多项选择题1．现病史问诊内容的要点为：（）A．起病情况及患病时间B．主要症状及其特点C．病因与诱因D．病情的发展演变及伴随症状E．诊断、治疗及护理经过2．与弛张热热型相符的是：（）A．体温常在39℃以上B．24h波动范围超过2℃C．体温最低时仍高于正常水平D．体温骤升骤降E．高热期与无热期反复交替出现3．不能有效咳嗽咳痰可致：（）A．肺部感染B．通气功能受损C．换气功能受损D．支气管扩张E．肺脓肿4．大量咯血时的临床表现有：（）A. 咯出满口血液B. 短时内咯血不止C. 每日咯血量达500ml以上D. 常伴呛咳、脉速、冷汗、呼吸急促、紧张不安E. 呼吸音减弱或消失5．最易观察到发绀的部位是：（）A．舌B．口唇C．鼻尖D．颊部E．甲床6．左心衰竭所致呼吸困难的临床表现有：（）A．活动时出现或加重，休息后减轻或缓解B．仰卧加重，平卧减轻C．常被迫取半坐位或端坐位呼吸D．常出现夜间阵发性呼吸困难E．重者可出现“三凹征”7．呕吐可能导致下列哪些类型水、电解质和酸碱平衡紊乱：（）A．脱水B．代谢性碱中毒C．低钾血症D．呼吸性酸中毒E．低氯血症8．影响黑便颜色的因素为：（）A．出血速度B．出血量C．出血部位D．肠蠕动快慢E．胃酸浓度9．判断真性与假性黑便的方法有：（）A．观察粪便色泽B．观察粪便颜色C．隐血试验D．询问近期饮食史E．询问用药情况10．急性严重腹泻可致：（）A．脱水B．电解质紊乱C．代谢性酸中毒D．肛周皮肤破损E．营养不良性水肿11．便秘可致：（）A．腹胀B．肛裂C．痔疮D．脑出血E．排便紧张和焦虑12．下列各项中可致皮肤发黄的是：（）A．溶血性贫血B．肝炎C．胆总管结石D．服用阿的平等药物E．进食大量含胡萝卜素的食物13．关于中度昏迷的描述，正确的是：（）A．对周围事物及各种剌激均无反应B．对剧烈剌激可有防御反应C．角膜反射减弱D．瞳孔对光反射迟钝E．有眼球运动四、思考题3．分层痰的特点及其临床意义？4．大咯血过程中可发生哪些并发症？5．如何区别中心性发绀与周围性发绀。
健康评估讲义
第十一节 恶心与呕吐
❖ 临床表现 1.恶心先兆：反射性呕吐常有恶心先兆，而中枢性呕吐多无恶心先兆，
呕吐剧烈呈喷射状；前庭功能障碍引起的呕吐与头部位置改变有关， 常有恶心先兆；精神因素引起的呕吐，一般恶心很轻。 2.呕吐性质： 低位肠梗阻的呕吐物常有粪臭味；十二指肠乳头以下的梗 阻的呕吐物常含较多胆汁；幽门梗阻的呕吐物多为素食，有酸臭味。 3.呕吐时间：幽门梗阻呕吐常在夜间发生；晨起呕吐常见于早期妊娠、 尿毒症、慢性酒精中毒等。
等。 3.发热：见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热或白血病等
第十三节 便血
❖ 问诊要点 1.有无与便血相关的疾病史或某些可致黑色的食物、药物摄入史。 2.确定是否为便血 。 3.便血的次数、量、颜色及其变化 4.呕血与黑便对功能性健康形态的影响 主要为有无活动与运动型态的
改变；有无压力与压力应对型态的改变
第二章 问诊
课件制作：李春瑛
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第十节 心悸
❖ 心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感
❖ 病因与临床表现 1.心脏波动增强:分为生理性和病理性 （1）生理性:常见于剧烈运动或精神过度紧张;大量吸烟、饮酒、喝咖啡
等；应用某些药物，如麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素、阿托品等。 （2）病理性：常见于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、风湿性二
第十一节 恶心与呕吐
❖ 恶心：一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。 ❖ 呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。 ❖ 病因 1.反射性呕吐：
（1）消化系统疾病：包括口咽部刺激，胃肠疾病，肝、胆、胰疾病， 腹膜及肠系膜疾病（2）前庭功能障碍
（3）其他系统疾病：包括青光眼、尿路结石、急性肾盂肾炎、心力衰 竭等
重的变化，对、电解质及酸碱平衡紊乱等营养与代谢形态的改变等 4.诊断、治疗及护理经过 是否已做X线钡餐、胃镜、血糖、血尿素氮、
健康评估第二章 问诊
3.年龄、性别与黄疸的关系儿童和青少年发生黄疸时首先要注意与遗传因素所致的黄疸相鉴别，对新生儿的黄疸更应考虑遗传因素。
（1）感染性发热
（2）非感染性发热
1）无菌性坏死物质吸收
2）变态反应
3）内分泌、代谢障碍
4）体温调节中枢功能紊乱
5）皮肤散热减少
6）自主神经功能紊乱
2.发生机制
（1）致热原性发热
（2）非致热原性发热
【临床表现】
1.发热的分度
2.发热的临床过程及特点
3.热型
【护理评估要点】
1.发热的特点
2.诱因
3.伴随症状
3.全身性疾病
【临床表现】
1.咯血量
2.颜色及性状
3.年龄和性别
4.并发症
5.心理反应
【护理评估要点】
（1）有无与咯血相关的疾病病史及诱发因素。
（2）确定是否咯血
（3）咯血量、颜色、性状、频率和持续时间。
（4）有无伴随症状，如头晕、心慌、发绀、发热、咳嗽、胸痛、黄疸和皮肤黏膜出血等。
（5）有无焦虑、恐惧等心理反应。
2.睡眠型态紊乱与夜间疼痛有关。
3.焦虑与疼痛持续有关。
4.恐惧与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。
5.潜在并发症如疼痛性休克等。
项目三常见症状群（二）
任务三心悸
【概述】
【发生机制】
【病因与临床表现】
1.心脏搏动增强
健康评估问诊
水肿病因——肾源性
大量蛋白尿 低蛋白血症
肾性钠、水潴留
血浆胶体渗透压 水肿
见于肾炎、肾病 结蒂组织疏松的部位 伴随症状：
低蛋白血症 高脂血症 尿液改变 高血压 肾功能减退
水肿病因——肝源性
肝脏生成减少
门静脉压力
低蛋白血症
肝淋巴液生成
血浆胶体渗透压 水肿
肝脏生成减少
见于肝功能失代偿期 出现缓慢、常见腹水 及从下向上蔓延 伴随症状：
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支扩、肺 脓肿、肺结核
周期性咳嗽：慢支、支扩（体位改变）
夜间卧位咳嗽：慢性左心功能不全、肺结 核
（四）问诊要点
有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素； 咳嗽的性质、持续时间、音色等； 痰液的性质、颜色、痰量、气味等； 能否有效地咳嗽和咳痰； 咳嗽、咳痰对功能性健康型态的影响。
四、特殊情况的问诊
（二）认知障碍 （三）愤怒 （四）焦虑 （五）抑郁
（六）儿童与老年人 （七）病情危重者 （八）临终病人
第二节 临床常见症状问诊
山东英才学院 医学院
一、发热（fever)
★在致热源作用下或各种原因引起的体 温调节中枢功能紊乱，使机体产热增 多，散热减少，体温升高超出正常范 围。
记录主诉要简明，应尽可能用病人自 己的言词，而不是医生对患者的诊断 用语。
主诉举例
• 咽痛、高热２天 • 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 • 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 • 多饮、多食、多尿、消瘦1年 • 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”
（三）现病史（history of illness)
（五） 相关护理诊断
清理呼吸道无效 营养失调 睡眠形态紊乱 潜在并发症：自发性气胸
健康评估教案
湖州师院求真学院教案（首 9页）2健康评估 ］任课教师 董颖第三章 体格检查（二）第四〜六节 浅表淋巴结、头部、面部与颈部授课班级授课日期护理本科班授课时数教学方法手段 讲授、讨论、演示、多媒体 教 1、理解浅表淋巴结检查方法，掌握淋巴结肿大的临床意义 学 2、理解头面部、颈部的检查顺序与方法 要 求及重 占 八、、难占 八、、3、理解正常形态和异常改变的临床意义4、掌握瞳孔、咽-扁桃体、气管及颈部血管检查正常值与异常改变的临床意义 重点：1、淋巴结肿大的临床意义 2、 瞳孔、咽、扁桃体等异常改变的临床意义 3、 气管、颈静脉怒张、颈动脉搏动的临床意义 难点：瞳孔异常改变的临床意义颈静脉怒张的判断及临床意义 授 课 提 纲 复习导入第四节浅表淋巴结：一、 详讲浅表淋巴结的分布及检查方法，按一定顺序进行，注意肿大淋巴结的部位、大小、数量、硬度、压痛、活动度、有无粘连等 二、 重点讲解淋巴结肿大的临床意义：局限性见于淋巴结炎、 淋巴结结核、肿 瘤转移等；全身性见于白血病、淋巴瘤等第五节头部：详讲头颅正常与异常改变的临床意义； Musset 征的临床意义二、面部：（一） 眼：详讲眼的正常与异常体征 1、 巩膜：详讲黄疸、脂肪沉着的区别 2、 瞳孔：重点讲解（1） 形状与大小：圆形，直径 2〜5mm 双侧等大（瞳孔的正常值） （2） 异常改变：大小不等、缩小、扩大等改变的临床意义 （二） 耳：详讲外耳各部与听力异常改变的临床意义 （三） 鼻：详讲鼻部各种异常改变的临床意义 （四） 口：重点讲解1、 唇及口腔粘膜：唇色改变、麻疹粘膜斑等临床意义2、 牙齿与齿龈：记录方法及异常表现的临床意义3、 咽部及扁桃体：检查方法、咽炎表现；扁桃体肿大分度及临床意义4、 口腔气味及临床意义 第六节颈部检查：（一） 详讲颈部的外形与运动 （二） 颈部血管：重点讲解1、 颈静脉怒张：检查方法及临床意义：见于右心衰、心包积液等2、 颈动脉搏动的临床意义（三） 甲状腺：详讲视、触、听检查方法、临床肿大分度及临床意义 （四） 气管：详讲检查方法及气管移位的临床意义 小结并布置预习内容时间 分配 45'45自测题: 1、试述淋巴结肿大的临床意义?2、试述瞳孔改变的临床意义?3、试述颈静脉怒张、颈动脉搏动的临床意义? 注4、试述扁桃体肿大、甲状腺肿大分度及临床意义5、试述气管移位的临床意义教学单元湖州师院求真学院教案(首10页)湖州师院求真学院教案(首18页)湖州师院求真学院教案（首 20页）教学单元实验（6）全身体格检查健康评估1、 掌握全身体格检查的方法及检查程序2、 通过互相操作训练，进行体格检查的操作 重点：1、全身体格检查的方法2、全身体格检查程序难点：心肺检查及腹部肝脾触诊一、 一般检查1、 全身状态检查：体温、呼吸、血压、脉搏、发育、营养、意识状态、面容 与表情、体位与步态。
健康评估 第二章 问诊
四、特殊情况的问诊
（一）不同文化背景： 1.距离与触摸； 2.目光接触； 3.表达情感或疼痛的方式； 4.个人信息表达上的文化差异； 5.语言表达。
（二）认知障碍 （三）愤怒 （四）焦虑 （五）抑郁 （六）儿童与老人 （七）病情危重 （八）临终病人
3、现病史： （1）起病情况与患病时间； （2）主要症状的特点； （3）病因与诱因； （4）病情的发展与演变； （5）伴随症状； （6）诊断、治疗与护理经过；
4、日常生活状况： （1）饮食：膳食基本情况、食欲； （2）排泄； （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好；
5、既往史；
5、功能性健康型态： （1）健康感知与健康管理型态：个体对自身自身 健康状况的感知与评价，以及健康维护行为和遵 医行为。 （2）营养与代谢型态： （3）排泄型态： （4）活动与运动型态： （5）睡眠与休息型态： （6）认知与感知型态： （7）自我概念型态：
（8）角色与关系型态： （9）性与生殖： （10）压力与压力应对型态： （11）价值与信念型态。
第二章 问诊
湖北民族学院附属民大医院 消化内科 谭家武
第一节 概述
一、问诊的目的
问诊：发生在护士与病人之间目的明确而有序的 交谈过程，又称为病史采集。 二、问诊的内容 （一）生理—心理—社会模式 1、一般资料：姓名、性别、年龄民族等；
2、主诉：病人感觉最主要、最明显的症状或体征， 即本次就诊最主要的原因及持续时间。
6、系统回顾： （1）头颅五观： （2）呼吸系统： （3）循环系统： （4）消化系统： （5）泌尿系统： （6）血液系统： （7）内分泌及代谢： （8）肌肉骨骼系统： （9）生育史：
健康评估C练习
目录第二章问诊 (1)第三章体格检查 (2)第四章心理与社会评估 (5)第五章实验室检查 (6)第六章心电图检查 (8)第七章影像学检查 (9)第八章护理诊断的步骤与思维方法 (12)第九章护理病历的书写 (13)第二章问诊A1/A2型题1.下列不属于问诊目的的是A、询问患者主观感觉的异常或不适B、明确患者的护理需求C、建立积极的治疗关系D、为体格检查提供线索和依据E、获取患者的异常体征正确答案：E2.下列问题中，属于诱导性提问的是A、您觉得哪里不舒服？B、您之前有过类似的情况吗？C、除了发热，您还有其他不舒服吗？D、您是否感觉全身瘫软无力？E、您觉得这次发病有什么原因吗？正确答案：D3.患者，男性，26岁，因肺炎入院，给予抗生素治疗。
1周以来体温一直持续维持在39～40℃，24小时波动范围不超过1℃，此热型属于A、间歇热B、弛张热C、药物热D、稽留热E、不规则热正确答案：D4.患者，女性，25岁，近1个月以来常于无诱因情况下出现右侧头痛，为波动性，行走或运动后感头痛加重，伴有恶心、纳差，每次发作持续4～6小时，休息有助于头痛的缓解。
该患者最可能的头痛类型为A、偏头痛B、紧张型头痛C、丛集性头痛D、三叉神经痛E、舌咽神经痛正确答案：A5.肾源性水肿的特点是A、非凹陷性，以口唇、眼睑及下肢胫前明显B、初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展至全身C、最早出现于腰骶部，休息后减轻D、以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿E、水肿多从组织疏松处开始，逐渐扩展至全身正确答案：B6.下列疾病中，可引起全身性水肿的是A、营养缺乏B、血栓性静脉炎C、局部过敏D、下肢深静脉栓塞E、丝虫病正确答案：A7.高渗性脱水见于A、高热大量出汗B、急性肾功能不全多尿期C、急性腹泻D、反复大量放胸水或腹水E、急性肠梗阻正确答案：A8.患者，男性，76岁，因进行性加重的呼吸困难入院，诊断为喉癌。
该患者的呼吸困难类型为A、吸气性呼吸困难B、呼气性呼吸困难C、混合性呼吸困难D、发作性呼吸困难E、心源性呼吸困难正确答案：A9.以干性咳嗽为特点的常见疾病是A、急性喉炎B、慢性支气管炎C、肺气肿D、肺结核E、肺炎正确答案：A10.患者，女性，32岁，某饭店服务员。
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✓
可有助于明确可能的病因
✓
确诊护理诊断的重要依据
✓
制定护理措施的重要依据
✓发生频率、持续时间、程度
有助于明 确病因 及完善 护理计 划
✓诱发、加重或缓解的因素等
伴随症状
病情的发展与演变
诊疗和护理经过
既往史
既往健康状况 所患疾病及其转归 外伤、手术及住院经历 过敏史
✓对食物、药物有无过敏 ✓过敏的具体表现
自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖型态 压力与压力应对型态 价值与信念型态
问诊的方法与技巧
基本原则
问诊前准备
✓ 环境安静、舒适、私密 ✓ 尊重/关心/爱护问诊对象 ✓ 恰当运用沟通技巧
✓ 问诊内容的准备 ✓ 预测可能出现的问题 ✓ 选择适宜环境/时机
问诊的方法与技巧
开始 正式问诊 结束
✓认知功能 ✓情绪情况 ✓应激与应对 ✓健康行为 ✓自我概念 ✓精神信仰
社会状况
✓ 角色 ✓ 家庭 ✓ 文化 ✓ 环境
问诊内容
日常生活状况 个人史 家族史
心理社会状况
生理-心理-社会模式
基本资料 主诉
现病史 既往史
11个功能性健康型态
功能性健康型态模式
功能性健康型态
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态
课堂练习
正确的主诉书写的是
A. 昨起咳嗽、多痰伴胸痛 B. 左下腹痛伴腹泻、发热 C. 关节酸痛但无红肿、冬季加重 D. 发作性咳喘3年，加剧发作2天 E. 糖尿病3年
现病史
起病情况与患病时间 在什么时间？什么情况下出现不舒服的？
病因与诱因 如：感冒、用药、外伤、情绪不佳等
主要症状的特点
✓出现部位、性质
✓ 注意事项：
• 高度概括，简明扼要 • 尽可能采用患者自己的语言 • 一般不超过2~3个 • 按发生先后顺序描述
例如：发热、咳嗽3天 转移性右下腹痛3小时 间断咳嗽、喘憋10年 劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天 胸片发现右肺阴影1周
课堂练习
正确的主诉书写的是
A. 昨起咳嗽、多痰伴胸痛 B. 左下腹痛伴腹泻、发热 C. 关节酸痛但无红肿、冬季加重 D. 发作性咳喘3年，加剧发作2天 E. 糖尿病3年
✓睡眠习惯、质量 ✓有无睡眠困难及辅助睡眠等
日常活动与自理能力
✓自理能力（有无受限、受限的原因、表现等） ✓日常活动
个人嗜好
✓烟 、 酒 及 麻 醉 品 等 （ 时 间 、 频 率 、 量 等 ）
个人史
出生及成长情况
婚育史
出生地、居住地与居留时间 传染病接触史及预防接种史
月经史
婚姻状况、结婚年龄、 爱人健康状况
包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、 宗教信仰、家庭地址、电话号码、医疗费用支付方式、入院时间、入 院诊断、入院类型、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间
注意：若已有明确信息，可不必重复询问！
主诉
是护理对象感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质 和持续时间，即此次就诊的主要原因
对于高血压、 糖尿病等慢性病， 应注意询问其自 我管理行为，如 是否采取了相应 的措施、其效果 等。
日常生活状况
饮食与营养型态
✓膳食基本情况 ✓有无特殊饮食及原因 ✓饮水情况 ✓营养状况
排泄型态
✓大便的规律、次数、性状、量，有无排便异常等 ✓小便的次数、性状、量，有无排尿异常等
日常生活状况
休息与睡眠型态
✓ 腹泻 ✓ 便秘 ✓ 黄疸 ✓ 血尿 ✓ 尿潴留 ✓ 尿失禁 ✓ 眩晕
✓ 晕厥 ✓ 抽搐与惊厥 ✓ 意识障碍 ✓ 焦虑 ✓ 抑郁 ✓ 物质滥用 ✓ 社交孤立
发热
发热
定义
✓ 是指机体在致热原的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能 紊乱，导致产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围
常见病因
问诊目的
✓ 采集健康史 ✓ 明确患者的护理需求，确定护理诊断 ✓ 为辅助检查的选择提供线索和依据 ✓ 与患者建立积极的治疗性关系 ✓ 为患者提供情感与精神支持
问诊内容
日常生活状况 个人史 家族史
心理社会状况
生理-心理-社会模式
基本资料 主诉
现病史 既往史
11个功能性健康型态
功能性健康型态模式
基本资料
妊娠与生育次数，有无 流产、死产、手术产及 计划生育状况等
月经初潮年龄、月经周期和经期 的天数及末次月经日期
经血的量和颜色、经期症状、有 无痛经和白带等
家族史
主要了解直系亲属
✓父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况与患病情况 ✓尤其是有无遗传性、家族性、传染性疾病或同样疾病
心理社会状况
心理状况
✓ 感染性发热/非感染性发热
发热
正常体温
安静状态下
✓ 直肠温度： 36.5～37.6℃ ✓ 口腔温度： 36.3～37.2℃ ✓ 腋窝温度： 36.0～37.0℃
问诊的方法与技巧
开始 正式问诊 结束
✓ 礼貌的称呼
✓ ✓
✓ 循序渐进 循序渐进 恰当的提问
✓
避免使用医学术语
✓
采取接受和尊重的态度
✓
切入/重回主题
✓
非语言性沟通技巧
✓
及时核实交谈信息
✓
礼貌的称呼
✓
自我介绍及说明
✓
✓ 自我介绍及说明 一般性交谈
✓ 恰当提问
✓ 有所暗示/提示
✓ 总结✓
有所暗示或提示
✓
第二章 问诊
目录
概述
常见症状 问诊
学习目标
掌握
✓ 问诊的方法与内容；各种常见症状的临床表现及问诊要点
熟悉
✓ 问诊的技巧；特殊情况的问诊方法；常见症状的病因及相关护 理诊断
了解
✓ 问诊的目的；常见症状的发病机制
第一节 概述
问诊目的
问诊（inquiry）
✓是护士通过对护理对象或知情者进行 有目的、有计划的系统询问，从而获 得护理对象健康相关资料的交谈过程 （主观资料）
✓ 儿童：健康史材料是否可靠 ✓ 病情危重者：缩短问诊时间 ✓ 临终患者：回答问题中肯可靠，情感支持 ✓ 认知功能障碍：书面形式或手势
第二节 常见症状问诊
常见症状
✓ 发热
✓ 咯血
✓ 疼痛
✓ 发绀
✓ 皮肤黏膜出血 ✓ 心悸
✓ 水肿
✓ 恶心与呕吐
✓ 脱水
✓ 吞咽困难
✓ 呼吸困难
✓ 呕血与黑便
✓ 咳嗽与咳痰 ✓ 便血
总结
✓ 一般性交谈
Hale Waihona Puke ✓ 避免使用医学术语✓ 切入/重回主题
✓ 非语言性沟通技巧
✓ 及时核实
特殊情况的问诊
✓ 愤怒与敌意：发现原因，提问缓慢清晰，内容限于现病史 ✓ 焦虑与抑郁：耐心倾听，鼓励倾诉；给予适当宽慰与保证 ✓ 缄默与忧伤：查明原因，理解，安抚，等待
特殊情况的问诊
✓ 老年人：问题简单易懂、减慢语速、提高音量、观察反应