透析患者的血糖管理.

强化血糖控制的利弊
• 最近的研究资料，提示在那些明显潜在心 血管风险的糖尿病人群中，强化（正常化） 血糖控制可能有害 • 透析患者有很高的心血管合并症和死亡率 • 透析患者的血糖控制的不确定性
强化血糖控制的利弊
• 强化血糖控制在心脑血管病变、肾等其它 并发症有利 • 透析患者血糖控制情况如何？严格控制目 标是什么？严格控制有好处吗？如何控制？ 需要注意什么？
• 血压正常糖尿病患者蛋白尿的治疗
– 对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。 – 建议血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或 ARB药物
透析患者血糖控制时考虑的问题
• 严格血糖控制是否有好处？或有必要？ • 肾衰竭时血糖稳态的变化 • 肾功能衰竭和降糖药物的相互影响增加血 糖稳定的复杂性 • 长期血糖控制情况的监测评价指标？ • 注意糖尿病自发缓解现象-―burn-out diabetes ‖
• 一般糖尿病的治疗
– 推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管 并发症。 – 不推荐低血糖风险的患者HbA1c<7%。 – 建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c>7%。
• 血脂异常的治疗
– 推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低 糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移 植的患者 – 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗
Burn-out diabetes的认识
• 与其认为其是有利的，不如认为其是ESRD 的并发症 • 依据：
– 血糖控制正常的透析患者有更多低血糖 – 最低的HbA1C患者有更多的低血糖次数，预后 最差
Haemodialysis-associated hyperglycaemia
Ther. Apher. Dial. 11, 288–295 (2007).
• 糖尿病透析患者最为合理的目标范围应该 限制在HbA1c 6% to 8% 或 7% to 9% • 当HbA1c <6% and the potential implications of burnt-out diabetes以及低血 糖时，糖尿病透析患者死亡风险增加
2012KDOQI更新指南推荐的主要内容
强化血糖控制的利弊
• 最近，3项RCT研究—ADVANCE, ACCORD, 以 及 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)—旨在 检验2型糖尿病患者严格血糖控制对于大血管预后 的影响 • Neither ADVANCE nor VADT showed an improvement in cardiovascular outcomes • ACCORD研究, 包含了潜在心血管疾病的患者， 报告强化治疗心血管死亡风险增加
有关糖尿病透析患者血糖控制和生存的研究
Semin. Dial. 27, 135–145 (2014).
强化血糖控制的利弊
• 上述研究可能提示，中等水平的HbA1c范 围的糖尿病透析患者，可能生存率最好 • 更低目标的HbA1c水平可能加重透析患者 的死亡率（潜在的疾病和营养不良）
强化血糖控制的利弊
December 31 point prevalent dialysis patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 patients. “.” Zero values in this cell.
USRDS 2013 ADR
糖尿病Ewenku.baidu.comRD比例-江大附院
-截止2014年6月25日
低血糖和―Burnt-Out Diabetes‖现象
• 糖尿病透析患者，经常观察到不需要降糖 药物治疗，自发性高血糖缓解以及 HbA1c 水平正常化， 称为―Burnt-Out Diabetes‖
低血糖和―Burnt-Out Diabetes‖现象
‗‗Burnt-Out Diabetes‘‘ 的机制
非糖尿病患者 糖尿病患者 新发糖尿病
2, 1% 44, 24%
140, 75%
糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加
糖尿病透析患者严格血糖控制 是否有利？
• 血糖控制对糖尿病血透患者死亡率和合并 症的影响：
– 研究不充分 – 一些研究结果不一致
强化血糖控制的利弊
• 普通人群研究
– Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 和 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) studies的随访明确了 intensive vs. standard 血糖控制对于1型糖尿病患者可以减少微 血管并发症，心血管疾病 – United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 强化血糖治疗在2型糖尿病中可以减少微血 管并发症
• 透析患者营养不良，蛋白质能量消耗，糖 尿病胃轻瘫等并发症常 • 内源性胰岛素清除及降解减少，胰岛素半 衰期延长 • 肾功能障碍时，肝脏胰岛素清除减少透析 开始后改善胰岛素抵抗 • 肾脏糖异生减少 • 一些尿毒症毒物蓄积有降糖作用
透析患者血糖控制的监测
• 每天空腹的指尖血糖检查、果糖胺 （fructosamine）-糖基化白蛋白比HbA1C 对于评估糖尿病患者血糖控制情况更精确。 尤其是CKD5D合并贫血的患者 （Hb<10g/L）。尽管检测HbA1c的方法尤 其是HPLC的改进可以消除此种偏差，但实 践中应用较难。
血液透析患者的血糖管理
江大附院 肾内科
背景
• 糖尿病成为ESRD常见原因 • 糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加 • 糖尿病透析患者预后比非糖尿病透析患者 差 • 如何改善糖尿病透析患者的预后？
Patient demographics & adjusted rates, by ESRD network: December 31 point prevalent dialysis patients, 2011