危重病人血管通路的维护

导管相关血流感染
• CRBSI：带有血管内导管或是拔除血管内导管48h 内病人出现菌血症或是真菌血症，并伴有发热 （﹥38℃）、寒战或低血压等临床表现，除血管 导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学 检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或 者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏 结果的致病菌。
• （6）年龄在两个月以上的病人，如果在坚持了 基本的预防措施（如手卫生培训及教育，正确使 用消毒机，合理使用抗生素）的基础上，CRBSI仍 无下降，可采用浸氯己定的海绵作为敷料。
冲管与封管
• （1）导管功能的判断：PIV应在给药前通过氯化 钠注射液冲管来判断；PICC、CVC、Port应通过抽 回血来判断，如遇阻力或抽吸无回血，应进一步 确定导管的通畅性，不应强行冲管。 • （2）冲管的时机（CVC、PICC、Port） • 1)每次使用前后 • 2）抽血、输血或输入大分子液体后（TPN、脂 肪乳、人工胶体等） • 3）持续输入大分子物质，建议4-6小时冲管一次。 • 4）液体间存在配伍禁忌。
穿刺部位的局部消毒
• 皮肤是导管相关性血流感染的主要来源和途径， 穿刺部位的微生物定植是导致导管感染率增加的 重要原因，在穿刺和输液治疗期间做好皮肤和导 管接头消毒是降低感染发生率的有效途径。 • 1、常用消毒剂：乙醇、碘酒、聚维酮碘、络合 碘、氯己定。由于氯己定可持续发挥抑菌作用， 故被2011NS指南推荐。输液接头的消毒一定要使 用含醇消毒液消毒15S以上。 • 2、消毒直径的选择： PIV穿刺维护消毒直径不小 于8cm，CVC不小于10cm，PICC、Port不小于 20cm。
• （3）纱布敷料外覆盖半透明膜，更换时间为不 超过48小时。 • （4）每天应评估穿刺处敷料，检查有无肿胀感， 如果使用的是透明敷料应首先用肉眼观察。如果 未发现有任何临床感染的迹象，则继续使用原有 的敷料，如果发现病人有局部肿胀或任何其他 CRBSI的急性则应拆开纱布或透明敷料进一步查明。 • （5）除血液透析外，禁止在穿刺点使用含抗生 素药膏等，因其可能造成或提升潜在真菌感染的 可能性，并可能导致抗生素耐药性的产生。
• （7）封管肝素液浓度 PICC、CVC10U/ml；输液 港100U/ml；血透导管1000U/ml。 • （8）按照INS指南要பைடு நூலகம்，凡使用肝素的病人无论 浓度大小均应进行血小板监测（推荐自第4-14天 或停止使用肝素期间，每2-3天监测PLT），如无 法做到，应密切监测有无血小板减少的症状和体 征，并遵医嘱考虑使用鱼精蛋白中和。 • （9）收集本科室经常使用药物配伍禁忌信息， 并及时更新。 （10）Port 在较长时间不使用时，应每四周维护、 冲封管一次。
• （三）敷料的选择 • （1）一般情况下建议使用半透膜（TSM）敷料即 透明敷料，便于观察，同时也能有效固定导管。 更换时间为一周至少一次。但敷料有渗血、渗液、 潮湿、卷边立即更换。 • （2）对于穿刺点渗血、渗液明显的敷料，无菌 纱布作为首选，更换时间为每48小时至少一次。 有渗血、渗液、潮湿、卷边立即更换。待渗血、 渗液问题解决再使用半透明膜敷料，以减少临床 工作量及增加规范化敷料更换依从性。
• （3）严禁暴力冲管，PICC、Port严禁使用10ml以 下注射器静脉推注药物或冲管。 • （4）输液前冲管、抽回血是判断导管功能是否 完好的重要方法。 • （5）当所使用药物与氯化钠注射液存在配伍禁 忌时，可使用5%葡萄糖注射液冲管，再用氯化钠 注射液进行冲管或稀释肝素钠注射液封管。必须 将导管内葡萄糖冲洗干净，以减少CRBSI。 • （6）冲管液量不低于导管及其附加装置容积的 两倍，在采血或输血后应使用更大量的冲管液冲 管。
• CRBSI细菌来源包括： • ①从皮肤沿着导管通路定植与导管尖端 • ②通过手、污染的液体或设备直接污染导管或导 管接头 • ③从其他感染灶经血到导管（定植） • ④污染的输液导管感染（少见）
因而降低CRBSI就需要从上述方面着手。
根据2011美国CDC院感委员会指南建议应关注并不 仅限于如下措施： （1）对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训。 (2)中心静脉插管过程中实行最大无菌屏障。 (3)使用含氯己定浓度﹥0.5%的乙醇溶液消毒皮肤。 （4）避免常规更换中心静脉导管以预防CRBSI。 （5）如果严格执行以上措施后感染率仍未下降，则 可使用含有消毒/抗菌涂层的短期中心静脉导管及氯 己定浸泡的敷料。
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静脉炎可分为：机械性静脉炎、细菌性静脉炎、 化学性静脉炎和血栓性静脉炎。但无论何种静脉 炎，PIV应拔除；PICC可暂时保留，通知医生后， 给予对症处理。将患肢抬高、制动、避免受压； 必要时停止患肢输液。必要时观察病人局部及全 身情况的变化并记录。
导管相关性静脉血栓
• 导管相关性静脉血栓形成，诊断金标准为介入 造影，但其有创、费用高使使之受到限制：一般 临床通过血管彩超及临床体征判定。一旦发生应 抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即 通知医生，请血管外科或血液内科会诊协助诊疗。 遵医嘱使用多磺酸黏多糖涂抹、口服地奥司明， 必要时使用肝素或低分子肝素制剂等；但应关注 病人有无凝血异常表现。对于患肢局部、肩部、 颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、功能 活动情况重点关注。
• （4）每日专人评估导管保留必要性，如无必要， 应尽快拔除。
危重病人血管通路的维护
重症医学科
2018年12月13日
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任何一种血管通路建立以后都存在一定的并发 症和风险，如导管堵塞、静脉炎、液体外渗、 CRBSI等。做好血管通路的维护，才能尽可能保护 重症病人的血管资源，降低并发症的发生率。 PICC、CVC、Port维护时。宜使用专用护理包。
静脉炎防治
• 建议使用INS静脉炎评分来监测病人状况
• 3、消毒方法和注意事项 • （1）应以穿刺点为中心，环形向外消毒。 • （2）如病人对碘过敏，选用70%乙醇消毒时，应 涂擦消毒部位至少30秒。 • （3）穿刺部位不适用抗生素药膏。 • （4）消毒后禁止非无菌物体接触。 • （5）Port穿刺时戴无菌手套。
日常维护
• 一、输液器 • （1）输液器24小时更换，如怀疑被污染或输液 系统完整性受损，应立即更换。 • （2）脂质液体如TPN等需在24小时内输完。 • 二、输液接头 • （1）消毒时，使用含酒精消毒剂，用力擦拭接 头的各个面，擦拭消毒时间不少于15秒。 • （2）接头处有血渍、完整性受损均应立即更换。 • （3）PIV附加的肝素帽或无针接头应随PIV一起更 换，PICC、CVC、Port接头至少每周更换一次。
血管通路的移除
• （1）外周短导管：成人72-96小时更换；儿童不 常规更换，可以直到治疗结束。中长导管：1-4周 更换，非隧道型中心静脉导管2-4周更换。隧道型 中心静脉导管、PICC、Port暂无明确更换时间， 不宜超过一年或遵照产品使用说明书。 • （2）中心静脉通路怀疑有CRBSI时，应协助医生 采集血培养和导管尖端培养。 • （3）对导管进行每日监测，如出现并发症应作 相应处理，以下情况考虑拔除导管：静脉炎、感 染或导管功能不正常。