血管炎诊治新策略
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30%-70% 40%-70% 20%-30% 没有
15%， 中枢神经系统受累
35%-60% 50%-80% 10% 90%-100%
Joint bone spine 2007;74:427-435
Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003-10.
BSR/BHPR关于AASV的治疗指南--2007
巨细胞动脉炎 （Giant cell arteritis, GCA)
动脉炎常为肉芽肿性，
主要累及主动脉和/或其主要分支,好发于颈动脉和
椎动脉的分支，常涉及颞动脉。
患者通常在50岁以上，通常与风湿性多肌痛相关
GCA分类标准
符合3条可以诊断
一项为期10周的多中心
、双盲的随机对照研究 发现： 加用阿达木单抗并不增 加GCA患者的缓解率
Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther. 2013 Oct 24;15(5):R161.
白塞病（BD ）
GIMAP是白塞病新的易感位点，通过参与T细胞 的存活及失常在BD发病中发挥作用
Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1510-6.
Ann Rheum Dis. 2013 Jul 29.
荟萃分析发现：
在GCA治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫
制剂治疗方案并不优于激素单药治疗。
Clin Rheumatol (2014) 33:227–236
结节性多动脉炎 (Polyarteritis Nodosa，PAN)
中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎 或小动脉、毛细血管或小静脉的与ANCA无关 的血管炎
1990年ACR的分类标准
上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN
网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89
肾动脉造影显示 ：不连续的灌注 ，动脉狭窄，截 流和微动脉瘤（ 箭头）。
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
大、中及小血管受累的血管炎典型临床表现
血管炎新分类特点
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
应考虑系统性血管炎的情况
病因不清，复杂多样； 多种因素的作用导致血管炎症及坏死
环境
10%-20%， 心包炎，心瓣膜炎，梗死
10%-50%， 多发单神经病
10%-20%， 心包炎
15%-60%， 多发单神经病
20%-45%， 心包炎，心肌病
70%， 多发单神经病
中枢神经
关节 皮肤 眼 EO升高
10%， 脑神经病变、占位，脑膜炎
50%-80% 30%-60% 30%-60% 很少
10%， 脑缺血
一般治疗
治疗进展
Cell Biochem Biophys. 2014 Mar 13. Z Rheumatol. 2014 Feb 20. Jpn J Ophthalmol. 2014 Mar;58(2):120-30.
1988-2013年BD诊治发展
Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, 9:16
结节性多动脉炎（PAN ） 川崎病（KD）
抗肾小球基底膜（抗-GBM）病
显微镜下多血管炎（MPA） 肉芽肿性多血管炎（ Wegener’s）（GPA） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA) 大动脉炎(TAK) 巨细胞性血管炎（GCA)
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
治疗
诱导缓解期：
激素：甲泼尼龙1000mg/d, 3天，激素（1mg/kg/d） CTX: 2mg/kg.d 或0.6g/m2，每月一次；6-12月 维持期： （≤10mg/d）
HBV相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质
激素+血浆交换+抗病毒治疗
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89
Hale Waihona Puke Baidu动脉炎 （Takayasu Arteritis, TA)
大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或
其主要分支。一般患者起病年龄小于50岁
1990年美国风湿病学会分类标准
符合3条或≥3条可以诊断
治疗选择
国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治 性TA
Rheumatology (Oxford). 2014 Mar 7. [Epub ahead of print]
血管炎诊治新策略
肺
肾
神经
血管炎
血管
皮肤
五官
血管炎是一组以血管坏死和炎症为主要病理特征的疾病，可累
及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
冷球蛋白血症性血管炎（CV） IgA的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）
EGPA）（Churg-Strauss）
显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis；MPA）
ANCA---抗中性粒细胞胞浆抗体
AAV新的生物标志物
Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63. J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):363.
AASV临床表现
GPA ANCA 耳鼻喉 肺 肾脏 心脏 外周神经 80%-90%，90% anti-PR3 80%-90%， 血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡 50%-80%， 肺浸润，结节，肺泡出血 50%-80%， 少数有肉芽肿 MPA 50%-70%，80% anti-MPO 20%-30%， 口溃疡，鼻窦炎 20-60%， 肺浸润，肺泡出血，胸膜炎 90%-100% EGPA 35-45%，75% anti-MPO 50%-80% 过敏性鼻炎、息肉 96%-100%， 哮喘，一过性肺浸润， 15%-40%
AASV诊断明确
评估疾病的严重程度
局部型/早期 SCr<150umol/L
全身型伴器官损害 SCr<500umol/L
严重型/器官严重损害 SCr>500umol/L
Pred+MTX/CTX
Pred+CTX
Pred+CTX+血浆臵换
缓解
换用AZA/MTX
AASV治疗进展
Rheumatology 2014;53:532-539, Arthritis Res Ther. 2013 Sep 24;15(5):R133. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 Mar
小血管血管炎（SVV）
显微镜下多血管炎（MPA）
IgA的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 免疫复合物介导（SVV) 冷球蛋白血症性血管炎（CV） 低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV） 抗肾小球基底膜病（抗-GBM） 变异性多血管炎（VVV） 单一脏器血管炎（SOV） 系统性疾病相关血管炎 可能病因相关血管炎 Cogan病（CS）、白塞病（BD） 皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等 RA、SLE、结节病等 HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等
2012年EULAR 系统性血管炎分类
大血管血管炎（LVV） 中等血管血管炎（MVV） 大动脉炎（TAK）、 巨细胞（颞）动脉炎（GCA） 结节性多动脉炎（PAN）、 川崎病（KD） 肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（GPA） ANCA相关（AAV） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)
初发症状
干预情况
根据症状分层，生物制剂的使用情况
谢谢！
ANCA相关性小血管炎（AASV)
坏死性血管炎，很少或无免疫沉积物， 主要影响小血管（即毛细血管，小静脉，动脉和小动脉） ， 与髓过氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA 具有相关性。 不是所有的患者都有ANCA阳性。
肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）（Wegener’s） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，
基因
年龄、性 别、种族
大动脉炎
1. 多细胞介导的免疫反应：
Mo、CD4+/CD8+T细胞
、NK细胞以及粒细胞等
； 2. Toll样受体以及DCs在固有 免疫系统以及调节免疫系 统作用中起桥梁作用； 3. Th17细胞在大血管炎症中 起主要作用； 4. 抗内皮细胞抗体在TA的发 病中发挥一定作用。 Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):61-7.
对于重度ANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg/m2，4周）诱
导缓解的疗效不劣于传统免疫抑制（ CTX3-6月）；序贯AZA12-15维持治疗 除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者白细胞减少和肺炎的发生率低于接
受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。
N Engl J Med 2013;369:417-27.
白塞病 ( Behcet’s Disease，BD )
可累及动脉或静脉 复发性口腔和/或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、 关节、胃肠道和/或中枢神经系统的炎症性病变 小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会 发生。
国际白塞病研究小组分类标准
有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病， 但需除外其他疾病。 Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)
结节性多动脉炎
腺苷脱氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）单基
因隐匿性突变或者缺失导致结节性多动脉炎的发生
N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31.
ANCA相关性血管炎
基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ 细胞：B细胞、CD4+细胞以及Th17细胞 免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等
15%， 中枢神经系统受累
35%-60% 50%-80% 10% 90%-100%
Joint bone spine 2007;74:427-435
Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003-10.
BSR/BHPR关于AASV的治疗指南--2007
巨细胞动脉炎 （Giant cell arteritis, GCA)
动脉炎常为肉芽肿性，
主要累及主动脉和/或其主要分支,好发于颈动脉和
椎动脉的分支，常涉及颞动脉。
患者通常在50岁以上，通常与风湿性多肌痛相关
GCA分类标准
符合3条可以诊断
一项为期10周的多中心
、双盲的随机对照研究 发现： 加用阿达木单抗并不增 加GCA患者的缓解率
Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther. 2013 Oct 24;15(5):R161.
白塞病（BD ）
GIMAP是白塞病新的易感位点，通过参与T细胞 的存活及失常在BD发病中发挥作用
Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1510-6.
Ann Rheum Dis. 2013 Jul 29.
荟萃分析发现：
在GCA治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫
制剂治疗方案并不优于激素单药治疗。
Clin Rheumatol (2014) 33:227–236
结节性多动脉炎 (Polyarteritis Nodosa，PAN)
中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎 或小动脉、毛细血管或小静脉的与ANCA无关 的血管炎
1990年ACR的分类标准
上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN
网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89
肾动脉造影显示 ：不连续的灌注 ，动脉狭窄，截 流和微动脉瘤（ 箭头）。
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
大、中及小血管受累的血管炎典型临床表现
血管炎新分类特点
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
应考虑系统性血管炎的情况
病因不清，复杂多样； 多种因素的作用导致血管炎症及坏死
环境
10%-20%， 心包炎，心瓣膜炎，梗死
10%-50%， 多发单神经病
10%-20%， 心包炎
15%-60%， 多发单神经病
20%-45%， 心包炎，心肌病
70%， 多发单神经病
中枢神经
关节 皮肤 眼 EO升高
10%， 脑神经病变、占位，脑膜炎
50%-80% 30%-60% 30%-60% 很少
10%， 脑缺血
一般治疗
治疗进展
Cell Biochem Biophys. 2014 Mar 13. Z Rheumatol. 2014 Feb 20. Jpn J Ophthalmol. 2014 Mar;58(2):120-30.
1988-2013年BD诊治发展
Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, 9:16
结节性多动脉炎（PAN ） 川崎病（KD）
抗肾小球基底膜（抗-GBM）病
显微镜下多血管炎（MPA） 肉芽肿性多血管炎（ Wegener’s）（GPA） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA) 大动脉炎(TAK) 巨细胞性血管炎（GCA)
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
治疗
诱导缓解期：
激素：甲泼尼龙1000mg/d, 3天，激素（1mg/kg/d） CTX: 2mg/kg.d 或0.6g/m2，每月一次；6-12月 维持期： （≤10mg/d）
HBV相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质
激素+血浆交换+抗病毒治疗
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89
Hale Waihona Puke Baidu动脉炎 （Takayasu Arteritis, TA)
大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或
其主要分支。一般患者起病年龄小于50岁
1990年美国风湿病学会分类标准
符合3条或≥3条可以诊断
治疗选择
国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治 性TA
Rheumatology (Oxford). 2014 Mar 7. [Epub ahead of print]
血管炎诊治新策略
肺
肾
神经
血管炎
血管
皮肤
五官
血管炎是一组以血管坏死和炎症为主要病理特征的疾病，可累
及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
冷球蛋白血症性血管炎（CV） IgA的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）
EGPA）（Churg-Strauss）
显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis；MPA）
ANCA---抗中性粒细胞胞浆抗体
AAV新的生物标志物
Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63. J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):363.
AASV临床表现
GPA ANCA 耳鼻喉 肺 肾脏 心脏 外周神经 80%-90%，90% anti-PR3 80%-90%， 血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡 50%-80%， 肺浸润，结节，肺泡出血 50%-80%， 少数有肉芽肿 MPA 50%-70%，80% anti-MPO 20%-30%， 口溃疡，鼻窦炎 20-60%， 肺浸润，肺泡出血，胸膜炎 90%-100% EGPA 35-45%，75% anti-MPO 50%-80% 过敏性鼻炎、息肉 96%-100%， 哮喘，一过性肺浸润， 15%-40%
AASV诊断明确
评估疾病的严重程度
局部型/早期 SCr<150umol/L
全身型伴器官损害 SCr<500umol/L
严重型/器官严重损害 SCr>500umol/L
Pred+MTX/CTX
Pred+CTX
Pred+CTX+血浆臵换
缓解
换用AZA/MTX
AASV治疗进展
Rheumatology 2014;53:532-539, Arthritis Res Ther. 2013 Sep 24;15(5):R133. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 Mar
小血管血管炎（SVV）
显微镜下多血管炎（MPA）
IgA的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 免疫复合物介导（SVV) 冷球蛋白血症性血管炎（CV） 低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV） 抗肾小球基底膜病（抗-GBM） 变异性多血管炎（VVV） 单一脏器血管炎（SOV） 系统性疾病相关血管炎 可能病因相关血管炎 Cogan病（CS）、白塞病（BD） 皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等 RA、SLE、结节病等 HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等
2012年EULAR 系统性血管炎分类
大血管血管炎（LVV） 中等血管血管炎（MVV） 大动脉炎（TAK）、 巨细胞（颞）动脉炎（GCA） 结节性多动脉炎（PAN）、 川崎病（KD） 肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（GPA） ANCA相关（AAV） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)
初发症状
干预情况
根据症状分层，生物制剂的使用情况
谢谢！
ANCA相关性小血管炎（AASV)
坏死性血管炎，很少或无免疫沉积物， 主要影响小血管（即毛细血管，小静脉，动脉和小动脉） ， 与髓过氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA 具有相关性。 不是所有的患者都有ANCA阳性。
肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）（Wegener’s） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，
基因
年龄、性 别、种族
大动脉炎
1. 多细胞介导的免疫反应：
Mo、CD4+/CD8+T细胞
、NK细胞以及粒细胞等
； 2. Toll样受体以及DCs在固有 免疫系统以及调节免疫系 统作用中起桥梁作用； 3. Th17细胞在大血管炎症中 起主要作用； 4. 抗内皮细胞抗体在TA的发 病中发挥一定作用。 Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):61-7.
对于重度ANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg/m2，4周）诱
导缓解的疗效不劣于传统免疫抑制（ CTX3-6月）；序贯AZA12-15维持治疗 除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者白细胞减少和肺炎的发生率低于接
受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。
N Engl J Med 2013;369:417-27.
白塞病 ( Behcet’s Disease，BD )
可累及动脉或静脉 复发性口腔和/或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、 关节、胃肠道和/或中枢神经系统的炎症性病变 小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会 发生。
国际白塞病研究小组分类标准
有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病， 但需除外其他疾病。 Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)
结节性多动脉炎
腺苷脱氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）单基
因隐匿性突变或者缺失导致结节性多动脉炎的发生
N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31.
ANCA相关性血管炎
基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ 细胞：B细胞、CD4+细胞以及Th17细胞 免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等