颅骨缺损修补术的研究进展

颅骨缺损修补术的研究进展
颅骨缺损是颅脑损伤、脑出血、颅脑肿瘤等术后遗留的常见疾病之一。

尤其是近年来额颞大骨瓣减压术的广泛开展，造成大面积颅骨缺损更为普遍，由于颅骨缺损不仅影响美观，而且患者精神负担严重，并产生一系列临床症状。

故多数学者认为对颅骨缺损宜早期修补，颅骨缺损修补术是神经外科的常见手术之一，近年来在各地已广泛开展，取得了重大进展，现将有关资料综述如下。

1 颅骨缺损的后果及原因
颅骨缺损可导致患者出现一系列神经症状，如头昏、头痛、局部触痛，易激怒、焦躁不安、记忆力下降、注意力不集中或对缺损区域存在恐惧心理等，Yamaura等[1］将这一系列神经症状命名为颅骨缺损综合征。

其根本原因系颅骨缺损使颅腔的生理完整性遭到破坏，颅腔容积恒定性丧失所致[2]。

当在骨瓣减压术的早期恢复阶段，较大的颅骨缺损处伸展的皮瓣不可能被骨窗边缘负荷，失去的头皮向着脑组织下沉，把大气压直接传送到脑组织，闭塞了蛛网膜下隙，压迫推挤缺损下的大脑皮质，引起脑脊液流体力学和皮质血流灌注的紊乱，影响患者术后神经功能的恢复。

也有人认为[3]，未获颅骨支持的头皮和硬脑膜在大气压的直接作用下可压迫脑组织，无颅骨保护的脑组织长时间随体位变化而移位，造成脑部血液循环改变，或由于头皮与硬脑膜的粘连移位，使蛛网膜下腔消失，脑皮质灌注减少，骨窗下脑组织软化灶加大，可形成外伤性囊肿、脑穿通畸形，脑室不对称。

颅骨缺损尤其是额颞部的颅骨缺损严重影响病人的美观，造成头颅畸形，直接影响颅内压的生理性平衡，直立时塌陷，平卧时膨隆，晨起凹入，夜间凸出，致使患者经常出现颅骨缺损综合征症状[4]。

可见，颅骨缺损的后果是严重的，为了恢复颅腔的生理完整性，改善或消除颅骨缺损所导致的症状，促进神经功能恢复，有必要根据患者具体情况进行颅骨修补术。

2 颅骨缺损修补术的目的及意义
文献指出[5~6]，颅骨修补术的主要目的是恢复颅腔的生理完整性，保持稳定颅内压，保护脑组织，因此，进行颅骨缺损修补后有利于病人神经功能的恢复，使病人的心理安全及一些神经性反应症状，如头痛、头晕甚至恶心等症状有所改善，对提高颅骨缺损患者的生活质量有重要意义。

同时也是为了恢复患者原有面貌达到美观要求。

综观近年文献不难发现，对颅骨缺损患者伴有的某些语言障碍及轻度肢体活动感觉障碍，头痛、头晕、恶心，缺损部位不适，以及伴有的不同程度的颅骨缺损综合征等自觉症状，在施行颅骨缺损修补术后均有不同程度的改善与缓解[7]，其原因与以下几方面有关：①在松解头皮与硬脑膜之间的粘连并植入修复材料后解除了瘢痕组织对大脑皮层的直接压迫，恢复了局部蛛网膜下腔通畅，减少了局部静脉回流阻力，最终使血流动力学得以改善，局部脑灌注增加的结果。

②颅骨缺损修补术后，不仅患侧的脑血流明显改善，对侧的脑血流亦得到改善[8]。

③尽早解除脑组织嵌顿、移位有利于脑组织的恢复。

有文献报道，修补术后神经功能的恢复，主要在于脑血流动力学的改善，可使颅骨修补的邻近脑组织血流量增加15%-30%，同时，修补术后不仅使静脉回流加快，而且使脑脊液循环速度增加1倍[9]。

张剑峰等[10]总结发现颅骨缺损修补术可产生以下几方面的影响，一是消除了脑组织的不正常运动；二是阻止了大气压力对脑组织的直接压迫，恢复了下沉的颅内压力；三是消除了脑瘢痕组织、硬膜和皮层之间的瘢痕组织也可以对皮层产生直接压迫；四是消除了脑组织或硬膜与骨窗边缘的粘连。

可见这些变化通过改善颅骨缺损下面脑组织的血液循环和葡萄糖代谢，恢复脑脊液的分泌和动力学正常，不仅促进了神经功能的恢复，还可以终止甚至逆转脑萎缩的病程。

3 颅骨缺损修补术的手术时机及适应证
选择合适的时间为患者实施颅骨缺损修补术在神经外科界已达成共识，一般认为，颅骨缺损修补术通常在术后3-6个月进行，对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，必须在感染治愈1年以上[11]，但对于较大颅骨缺损导致患者临床症状和体征者，在临床病情允许条件下，修补术可以适当提前。

也有人提出，对于大面积颅骨缺损，早期(开颅术后1-3个月)进行
颅骨修补是安全可行的，且较晚期进行者能提高患者的生活处理能力，改善运动功能，减少
神经功能障碍[4]。

郭传军等［12］认为，对颅脑外伤后颅骨缺损进行超早期(5-8周)颅骨修补，更有利于病人的康复，且并发症并没有增加。

张连志等[13]则认为，手术时机选择应该是伤
口及受伤的脑组织恢复到较好和稳定的状态，若伤口和受损脑组织尚未恢复到稳定的就手术
会加重脑组织的损伤，可诱发癫痫。

可见，手术时机的选择至今仍有争议，应视患者具有情
况而确定。

总之，为了恢复颅腔的密闭性，保持生理性颅内压稳定，减轻颅骨缺损综合征，
对颅骨缺损直径在3cm以上，无肌肉覆盖，无禁忌证者都应行颅骨修补。

其手术指征目前已
得到一致公认[14]，即：①颅骨缺损直径>3cm以上；②站立时缺损部位向颅内陷入，头低
位时缺损部位又向外膨出；③合并有颅骨缺损综合征；④伤员有缺损部被碰撞的不安全感，恐惧感或影响工作；⑤有碍外观的眶部和前额部颅骨缺损；⑥脑膜—脑瘢痕形成伴发癫痫
者(需同时行癫痫灶切除术)。

黄琦丹等[15]认为，行颅骨缺损修补术应满足以下几点：①年龄>12岁；②颅骨缺损>3cm2；③1年内无合并颅内外感染；④无相关手术禁忌证。

总之，
对颅骨缺损患者在严格掌握手术指征的前提下，早期手术修补是趋势。

4 颅骨缺损修补材料的选择
颅骨缺损修补材料很多，目前可供颅骨修补的材料包括自体、异体两类，前者使用患者
自身的颅骨、肋骨、髂骨等；后者使用高分子聚合材料、金属等。

以钛网应用最广泛，特别
是近年来随着计算机技术的发展，数字化塑形钛网已成为颅骨修补材料应用中的一大热点，
甚至有取代传统手工塑形肽网的趋势[16]。

理想的颅骨修补材料应具备以下条件［17］：①
塑形和固定简便；②生物相容性好，植入后组织反应小，无毒性；③化学性质稳定，在组
织内不被腐蚀、吸收及老化；④能透过X线，不传热，不导电；⑤质地轻，有足够的机械
强度；⑥价格适中。

传统的颅骨修补材料主要有硅橡胶、有机玻璃、骨水泥等，这些材料多
存在组织相容性差，易感染或形成等缺点，现已基本被淘汰。

自体骨瓣修补颅骨有正常的颅
骨弧度和厚度，能达到解剖修复，但骨瓣的保存至今未根本解决，体外保存以深低温保存的
活性成分最高，但具有降低了离体骨瓣的氧化，放置时间越长，回植后骨质吸收越明显［19］。

目前多数采用腹部埋置保存，但这种保存方法尚可造成包埋部位的不适，并有腹壁
皮下感染可能，包埋时间太长会造成骨质吸收，骨瓣变小变薄，术后与缺损处不易骨性结合，而继续吸收可造成骨瓣塌陷。

早年虽有采用酒精浸泡冰箱冻存方法取得满意效果的报道，但
至今未得到多数学者的认可。

随着新材料的研制，目前自体骨瓣在临床上已较少应用[10]。

钛网具有较强的抗压性能，组织相容性好，植入体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使
钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是较理想的颅骨修补材料[19]。

传统钛网颅骨
修补采用手工塑形，不能完全符合生理要求。

近年来利用CT采集颅骨缺损的数据，通过
CAD完成三维设计，并利用RP技术完成曲面加工，最后通过数控铣床制作出与颅骨缺损完
全符合的修复体，符合生理要求[21]。

众多的研究已显示，采用三维重建塑形钛网进行颅骨
缺损修复术，不仅完全达到生理解剖修复，而且明显降低并发症及缩短手术时间[21-25]。

然而，由于钛网的价格高，很难在基层医院推广应用，故在临选择修补材料宜根据患者的经济
条件、缺损大小、部位及形态选用不同的材料，此乃颅骨缺损修补材料选择的基本原则。

5 颅骨缺损修补术的效果评价及并发症预防
颅骨修补术后，随着脑脊液动力学紊乱的纠正，脑血管储备能力的恢复，脑葡萄糖代谢
的增加，患者的神经症状可完全消失或部分改善；同时，颅骨修补术可防止脑组织再次损伤，恢复颅腔生理密闭性以及恢复患者原有面貌，达到美观的要求[26]。

然而，在颅骨缺损修补
术过程中，不管采用何种手术方式及修补材料均有可能出现术后并发症，最常见的并发症为
头皮下积液、感染和材料外露、癫痫及继发出血等。

应奇等[27]报告65例患者有10例发生
各类并发症，包括硬膜下积液4例，颅内血肿2例，继发性硬膜外血肿，切口感染伴皮瓣坏死，修补材料外露及顽固性头痛各1例。

苏坐龙等[28]报告80例中出现并发症8例，分别为
术后出血、感染，皮下积液、修补材料外露、修补材料变形松动及癫痫等。

造成上述并发症
的原因较为复杂，多数与手术操作有关。

程序曲等[29]和江建军等[30]也有类似并发症的报道，提出坚持无菌操作，良好塑形、操作轻柔、固定确切、无张力缝合皮瓣，持续皮下负压引流
等为预防并发症的关键因素。

综上所述，颅骨缺损修补术是神经外科常见手术，术后并发症较常见，影响手术效果因素较多，只有严格掌握手术适应症及手术时机，合理选择颅骨修补材料，选择正确的手术方式，同时术中精细操作，严格止血，改善手术技巧，才能有效地预防及减少手术并发症的发生，从而提高手术成功率，促进患者神经功能的恢复。

然而，颅骨缺损修补术至今仍以临床报道居多，尚缺乏大宗双盲研究资料，尤其是术后并发症防治尚未从根本上得到解决，诸多的问题有待深入研究。

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