2018年病案管理制度全套

历。
4 、住院病历应在病人出院当天整理完毕， 科级质控应在三天
内完成，每月 5 日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管
理（人员）部门，两者须有移交记录。
5 、院级质控应在一周内完成，并整理归档。
6 、住院病历因医疗活动等离开病区时， 应由本院工作人员携
带和保管。
7 、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科
批准，管理人员按规定完成复印等。
8 、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。
9 、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、
防腐、防害和防污染等安全措施。
病历查阅及复制制度
1 、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科（医生兼职） 受理。
2 、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三 条的规定。
医院病案管理领导小组
为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院 病案管理领导小组。
（一）成员如下： 主 任： 副主任： 委 员：
（二）职责 （1 ）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2 ）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3 ）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4 ）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5 ）组织与病历书写有关的教育培训。 （6 ）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三 ) 会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住 院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、 出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病 历资料。
2018 年病案管理制度全套
医 院 病 案 管 理
目录
一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1 、《医疗机构病历管理规定》 2 、《病历书写基本规范》 3 、出院病历内容排序 九、相关表格 1 、移交病历登记表 2 、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3 、病案复印登记表
第三章 病历的保管
第十条 门( 急 )诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建
有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经 患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构 负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条 门 ( 急 )诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检
查检验结果及时交由患者保管。 第十二条 门 ( 急 )诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当
（一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有
关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急 )诊病历和住院 病历。病历归档以后形成病案。
第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同， 可区分为纸质病历和电子 病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管 理部门或者配备专 ( 兼 )职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医 疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私， 禁 止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章 病历的建立
3 、病历的复印、 复制应在医务人员按规定时限完成病历后进 行。
4 、复印、复制病历时， 由本院工作人员将病历送达指定地点， 申请人在场的情况下完成。
5 、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告 单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除 此之外其它项目不予复制。
6 、申请人进行相关登记确认后， 复制件加盖医院公章交申请 人。
二、缺点：①写错或计算机录错病案号。②挂号明显挂错科别。 ③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、 写错。 ⑥建重号病案。 ⑧归档病案排错、 插措。 ⑨报告单归档 （粘 贴）错。⑩报告单处理未按规定。⑾病案整理不合格。⑿“借阅 病案”未按时催还或注销。⒀不按制度管理规定盖章、建病案、 借病案。⒁发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。 （ 15 ）医疗文书书写未按规定时间完成。（ 16 ）出院病历未按规 定时间移交病案管理部门。（ 17 ）借出病历未按时归还。
第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查 阅、借阅病历的 ,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办
理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历 应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医
疗机构。 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅
病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
病案工作流程图
病人出院， 按要求 出院三天内， 完成 移交病历至医务 病案信息录入电
归档Leabharlann Baidu储存
借阅病历 移交病历登记手 借阅期限： 一般病
储存
复印病历 复印人符合条件， 由本院医务人员 复印内容做好登
第一章 总则
医疗机构病历管理规定 （ 2013 年版）
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。
1 ）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各 种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2 ）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病 案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
3 ）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量 和病案管理工作。 ②督促指导下级医师写好病案。 ③组织出院 （或 死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量 目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医 电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条 住院病历应当按照以下顺序排序： 体温单、 医嘱单、 入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危） 患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病 理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
（ 3 ）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报， 尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。 （ 4 ）病案管理小组责任 ①培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全 院各科室的病案质量和病案管理质量。②制定病案书写规则、管 理制度、病案质量和管理标准等。③解决全院有关病案管理工作 中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。 （ 5 ）医院领导责任 ①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。 ②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和 病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案， 珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。
病历保管制度
1 、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次 出院时间计算， 保管年限不得少于 30 年。病案原件的销毁应经院
长和或病案管理小组批准决定。
2 、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外
,
无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士
咨询。
3 、病人各种检查、化验结论应在出报告后 24 小时内归入病
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前 访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术 记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报 告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者 护理记录。
第七条 医疗机构应当建立门 ( 急 ) 诊病历和住院病历编号制 度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机 构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识
号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门( 急 ) 诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医
三、出现上述差错之一者， 根据情节轻重， 一例罚款 100-500 元； 出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一 例罚款 10-50 元，责任落实到具体个人。
四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
病案质控标准
1 、住院病历评分标准（附表） 2 、护理质量评分标准（附表） 3 、门诊病历评分标准（附表）
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责 医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、 医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或 者复制病历资料要求的 ,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构 可以根据需要提供患者部分或全部病历 :
在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入或者录入
门 ( 急 ) 诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门
(急)
诊病历归档。
第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要 , 须将住院病历带离病区时 , 应当由病区
指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后
有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授 权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡
证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继 承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明， 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承 人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（ 1 ）挂号、住院、收费处和病案室责任
①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项 内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求 收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法 进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。
（ 2 ）门诊、急诊、留观和住院科室责任
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提 出解决办法或改进操作的措施。
附： 1 、 各科室（部门）病案管理相关责任 2 、病历保管制度 3 、病历查阅及复制制度
2
各科室（部门）病案管理相关责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各 部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管 理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。
24 小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后， 住院病历由病案管理部门或者专 保存、管理。
( 兼) 职人员统一
第十四条 医疗机构应当严格病历管理， 任何人不得随意涂 改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生
计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管 理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自 查阅患者病历。
7 、发生医疗事故争议时， 在规定完成病历的时限后双方在场 共同封存病历。
8 、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。 9 、复印复制病历按规定收取工本费。
病案管理奖惩制度
一、差错：①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续， 擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④病案责任性丢 失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。