经NOTES行爆发性重症胰腺炎腹腔探查及灌洗的手术配合

经NOTES行爆发性重症胰腺炎腹腔探查及灌洗的手术配合

发表时间：2016-07-19T14:14:53.483Z 来源：《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期作者：廖秀敏张莉朱惠明蔡丽

[导读] 暴发性急性胰腺炎(fulminant acutepancreatitis，FAP)是指急性胰腺炎在发病72h内虽经充分的液体复苏，仍出现器官功能障碍者。廖秀敏张莉朱惠明蔡丽

【摘要】回顾总结2012年～2014年本院24例经NOTES行爆发性急性胰腺炎腹腔探查及灌洗的具体手术步骤、手术配合和术前术后的护理措施。认为经NOTES行爆发性急性胰腺炎腹腔探查及灌洗是可行的，且手术微创和有效，具有临床推广价值，准确及默契的护理配合更有助于保证手术的成功率，提高医生和患者的满意度。

【关键词】 NOTES；急性重症胰腺炎；腹腔灌洗；手术配合

暴发性急性胰腺炎(fulminant acutepancreatitis，FAP)是指急性胰腺炎在发病72h内虽经充分的液体复苏，仍出现器官功能障碍者。［1］。FAP是一种特重型急性胰腺炎，起病急骤，病情凶险，并发症多，预后较差。目前治疗总的趋势是手术治疗。但传统的手术治疗病死率高达36%［2］。因此，在药物治疗基础上加用微创的腹腔灌洗治疗成为目前的研究热点。经自然腔道内镜手术( natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 是近年来兴起的一种消化内镜微创手术新方法。目前NOTES 已成功地应用于多种腹腔疾病诊断与治疗，显示出效果好、微创及并发症少等优点［3-4］。2012年9月－ 2014年12月我科应用NOTES治疗FAP患者，收到良好的效果，报道如下。

资料与方法

1．临床资料本组患者24 例，其中男18 例，女6例; 平均42． 5 岁。均符合中华医学会外科分会胰腺外科学组制定的FAP 诊断标准［1］。所有患者均在发病72 h内入院。

2．治疗方法所有病例入院后均接受包括禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌及活性、纠正水电解质和酸碱失衡、止痛，预防性使用抗生素，严密监测肺、肾、心功能等治疗，有血容量不足者，均接受充分的液体复苏治疗，患者出现ARDS 给予呼吸机辅助呼吸。

3．结果

24例患者手术均顺利完成，手术时间：45-115min，平均65min，术后切开愈合可，持续腹腔灌洗及透析治疗，均引流通畅，24 例患者中治愈23 例，治愈率95． 8%，1 例进展为多器官功能衰竭死亡( 4．2%)。

手术配合

1．术前配合

1.1 心理护理(人文关怀)

对于广大患者而言，NOTES 技术还是一个相对陌生的概念，因此，在实际应用到临床外科手术中时，患者会有不同程度的担忧，针对这些特点应从相对通俗易懂的角度向患者及其家属介绍NOTES 手术的相关知识以及手术环境、操作流程、术前、术中配合的知识、术后可能遇到的问题、应对方法、手术医师水平高低等等。

1.2 皮肤与胃肠道的准备

由于NOTES需经消化道进入腹腔，故患者应严格禁食、禁水；需于脐部建立气腹，并于腹壁及脐部留置透析管，因脐部凹陷于体表，皮肤皱褶，污垢较多，不易清洗，因此，应做好脐孔皮肤准备。术前1d，依照石蜡油→肥皂水→双氧水→碘伏的操作程序对脐部进行护理，腹部皮肤按手术常规消毒。

1.3 器械准备术前器械消毒是确保无菌操作的关键。

手术前2天用环氧烷消毒胃镜，准备显示器、摄像系统、冷光源及CO2等，导丝( 直径0． 889 mm) 、扩张探条( Fr21、Fr27、Fr33) 、CRE 扩张气囊，Trocar为一次性使用。检查各仪器是否处于正常备用状态。

1.4 手术间准备

术前手术间常规消毒，保持手术间湿度50%～60%，温度在23～25℃。

手术配合

1．洗手护士的术中配合

1.1 常规准备器械

护士提前20min 洗手，整理好器械桌，检查器械，根据手术步骤按顺序整齐摆放，与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械等手术用品。协助术者连接摄像系统、气腹系统等。准备碘伏纱布以备镜头不清时控拭，合理布局手术区域各种管道和线路。

1.2 建立气腹

备好两把布巾钳、尖刀、气腹针，在脐缘内做1个10mm弧形切口，刺入气腹针建立CO2气腹。

1.3 探查腹腔

置入胃镜进行腹腔探查，确认腹腔情况及腹水情况，进行腹腔灌洗，确认透析管留置位置，根据手术的需要，正确、迅速的传递器械。通过电视屏幕准确递给医生所需要的器械，保持器械台的整洁、无菌，认真观察手术进程，协助冲洗腹腔。

2．巡回护士的配合

2.1 麻醉配合

按医嘱协助麻醉医生进行。

2.2 脐孔皮肤清洁

在病房护士给患者做好脐孔清洁的基础上，巡回护士在直视下（必要时用小弯钳将脐孔撑开）用棉签蘸取0.5%碘伏轻柔擦拭脐孔的底部和四周，观察处置后棉签是否存在污垢，判断脐孔是否清洁到位，减少术后切口感染的几率。

2.3 连接气腹装置

机器自动控制气腹压力，一般为12～14mmHg。当气腹建好后，关灯摇床，采用头高脚低、右高左低的体位，有利于防止小肠膨出盆腔，减少气腹后腹腔盲目穿刺时的并发症。妥善固定患者，防止意外发生，尽量减少躯体暴露，避免气腹时间过长会造成患者体温下降。

2.4 仪器检查，调节连接电凝系统及各种仪器，检查调试到最佳工作状态。

术后整理

1．患者取平卧位，保持呼吸道通畅，待患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度恢复正常后，送患者回病房。

2．术后器械的清洗、保养及灭菌

术后护士应彻底消毒胃镜，手术结束后应尽快用流动水彻底清洗内镜，可拆卸部分必须拆开清洗，器械的轴节、弯曲部、分离钳开口等不规则部分及配件用软毛刷彻底清洗，管腔部位用腔镜刷刷洗，除去血液，组织液等残留物质，并擦干。然后放入超声清洗器用1∶400多酶洗液超声清洗，再用高压水枪冲洗各管腔，最后用高压气枪吹干，上油后放在内镜专用橱柜中备用。摄像头、内镜、光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。纤维导光束应用圆形盘旋放置（直径应大于15cm），严禁锐角折叠，以保证其性能。在器械的清洗过程

中注意器械各部位，防止小配件丢失，并认真上油保养，延长器械的使用年限。

护理体会

1．为了更好地配合手术的顺利进行，术前应认真做好术前访视，建立良好的护患关系，针对患者恐惧紧张的心理，以诚恳和富有同情心的语言和态度，结合专业理论，用通俗易懂的语言，告知患者病情，手术方案及注意事项，消除患者对手术恐惧心理，调节好心理状态，积极主动配合手术。

2．护士应熟悉该手术的全过程，了解手术器械的名称，使用方法及性能。配合术者操作时，精神应高度集中，准确及时快捷有效地传递所需器械，以缩短手术时间。

小结

急性重症胰腺炎是临床急症、重症，病死率高，经临床实践，经NOTES行急性胰腺炎腹腔探查及灌洗是可行的，且手术微创和有效，其临床效果及价值是毋庸置疑的，这一技术造福了广大患者，有临床推广及使用价值。且NOTES技术在腹腔探查及微创手术方面还有很大的发展空间，作为相关科室（内镜室、消化内科）护士，必须紧跟NOTES技术发展的步伐，熟练掌握器械、仪器的使用方法及手术配合步骤，全方位提供优质护理服务，确保该术的成功进行。

参考文献

[1] 张圣道，雷若庆．重症急性胰腺炎诊治指南［J］．中国消化内镜，2007，1( 10) : 34 － 36．

[2] 雷若庆，张圣道，火海钟，等．暴发性急性胰腺炎早期手术治疗效果观察［J］．中国实用外科杂志，2003，23( 5) : 290 －291．

[3] 朱惠明，师瑞月，王娜，等.经胃腹腔内镜检查对原因不明腹水的诊断价值.中华消化内镜杂志，2010，27：5-8.

[4] 朱惠明，江堤，刘玉杰，等.经自然腔道软式内镜治疗重症急性胰腺炎的价值探讨.中华消化内镜杂志，2013，30（3）：27-31.