2018中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南

（试行草案）

一、中国脑卒中康复现状与未来

概述

脑卒中的特点是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70％～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。

中国脑卒中康复的现状

中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。

近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。

脑卒中康复的特殊性

脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循

和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。

国际脑卒中康复指南的制订情况和局限性

近二十年来，随着现代科学技术和神经科学的发展，脑卒中康复也得到了快速发展。国际脑卒中康复领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究，取得了不少新的成果。同时，关于脑卒中的康复，国内外学者愈来愈多地从循证学角度来选择评价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版了脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中康复治疗。但是，由于脑卒中康复的特殊性，有关脑卒中康复有价值的研究证据不是太多，这些指南多数覆盖面窄，原则性的指导意见较多，对脑卒中康复的具体方面指导意义较少,可执行性较差，相应地临床指导意义就存在一定局限性。另外由于研究的异质性导致康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足。这些都是目前脑卒中康复指南所面临的问题，需要进一步康复实践来不断修订和完善，同时也为将来的脑卒中康复研究提供有价值的线索和目标。

制订中国脑卒中康复治疗指南的意义

我国近些年经济水平持续增长，人民生活水平大幅度增高，卒中病人对卒中后生活质量和康复需求也相应提高。但是脑卒中康复不是随意的，只有通过规范化的脑卒中康复方案才可使患者在卒中后最佳恢复时间内得到充分的持续康复，将患者的功能障碍降至最低水平，最大限度的获得生活自理能力。制订符合我国自己的脑卒中康复治疗指南，才能改变目前我国脑卒中康复的无序状态，规范康复治疗方案，真正提高我国的脑卒中康复治疗水平。

制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效，可以使更多患者重返工作岗位，为社会继续做贡献，为家庭承担应尽的义务；可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活质量；它还为缺乏康复病

房的医疗机构提供了卒中治疗的建设性方法，并保证卒中患者可以得到类似的治疗，便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减少再入院，优化卫生资源的利用。将来新的技术和更多的研究将会改善患者的治疗，临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配。作为循证实践的结果，随着数据的收集和评价，新的实践基础上的证据将会出现。

我国的脑卒中康复治疗指南草案已由中国康复研究中心牵头制订完成，正进行临床试用阶段,这将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业，尽快与国际接轨，起到重要的促进作用。

（张通）

二、脑卒中康复治疗的循证医学

无论在我国还是西方发达国家，脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率，成为人类健康的三大杀手之一。由于人口老龄化以及高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人数的增加，脑血管病发病率仍趋于上升的趋势。如何进行更有效的一级、二级预防和脑卒中治疗，如何使卫生资源得到更合理的分配，这就涉及到“循证卒中学”，即在脑卒中的临床研究与实践中贯彻循证医学的思想。近十年来，脑卒中研究方面最值得关注的领域就是对大脑的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康复治疗对神经功能恢复的重要作用。大量基础研究结合近年兴起的先进技术如数字减影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、经颅磁刺激等临床应用，证实了许多急性脑卒中发生后的神经功能恢复的理论和假说。Meta—分析目前所有急性缺血性脑血管病治疗方法中，最为有效的疗法是卒中单元（Stroke Unit）,OR值达到0.71，其它依次为溶栓治疗、抗血小板聚集治疗和抗凝治疗，OR值依次为0.83、0.95、0.99。国际上也成立了卒中单元试验协作组，专门从事卒中单元的循证医学研究。

由于康复治疗的特殊性，一般医生认为难以贯彻治疗实验的设计原则，难以进行盲法对照研究，使得康复治疗效果评价在过去很长时间多停留在经验总结、病例累积报导上。但是近十几年来，国内外对于康复的科研越来越重视，美国康复医学会（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出学会的宗