郝万山伤寒论 25讲 心阳虚证

第25讲心阳虚证

大家好，我们上课，太阳变证的第一组证候——热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲了邪热壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。

讲义的第51页，原文的172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”这里所说的太阳与少阳合病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利，那么这个自下利它的病机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的，阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的，172条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆热犯胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热下迫肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我们讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现在，太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁汗，所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热利为主。这就是他用黄芩汤的道理。刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的话可以出现呕吐。所以，“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热迫胃，胃气上逆见到呕吐的，那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜——和胃、降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力弱，今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热利，这是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个芍药汤，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利，我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果的。以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中麻杏石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤，治疗痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常见的，应当是我们学习的重点。

太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综复杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈起，请大家打开讲义第52页，看原文64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这个“冒”字，大家要查《词源》，要查《康熙字典》，应当查什么部首？“冒”字查什么部首啊？（同学议论）有人说查“目”部，“目”部的话，《康熙字典》里没有“冒”字，在《词源》里也没有“冒”字，它查什么部？有查“曰”部，“曰”部的话，《康熙字典》和《词源》里也没有“冒”字。想想还能查什么部首啊？啊？应当查“冖”

部，《说文解字》里这个字怎么写的呢？是这样写的。（板书）这个“冒”字是这么写的。所以呢，《说文解字》它怎么解释这个字呢，《说文》：“冒，冡而前也。”就是头上盖一个头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑儿，像我们小时侯捉迷藏一样，摸着黑儿向前找东西，“冡而前”，蒙上头，蒙上眼睛，摸着黑儿往前走，因此那，它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，这个都是从“冡而前”的这个本义引申而来的，引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，在《伤寒论》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这个就是指得脑袋上像盖着个东西一样，遮盖着一个东西一样，蒙蔽着一个东西一样，你蒙上脑袋让你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会就头晕了，因为他平衡感失调以后他就会头晕。所以这个“冒”就是当头晕目眩来讲。那么在这里，“其人叉手自冒心”，就是两个手交叉按护、按压在心前区，所以这个“冒”呢，就是按护、按压的意思。发汗出太多，伤了心阳，为什么不伤脾阳，不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不足，所以汗多呢就伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充，心脏失去了动力的充盈。一个心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳来充养。动力不充，他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状，所以这个病人两个手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”，这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发作的一个被动的症状。我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着追着，还没有走到车站呢，往那儿一站，手就按压在这，这就是个被动体位。所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按，剧则拒按，那么现在两个手交叉按压在心前区，这也提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。桂枝甘草汤只有两个药，它的药物组成是：桂枝四两60g，甘草二两是30g，要注意这个方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服”一次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次吃？他是为了急救心阳，是救急的，救急的方子，药少力专，量大力猛。为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心脏，唉，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《黄帝内经》的话，说辛甘合化为阳，所以桂枝甘草汤这两个药组合起来在这里，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的补心阳，温通心阳，用它的这个功能。我们补心阳，用桂枝甘草；补脾阳，用甘草干姜；补肾阳，用附子干姜，如果肝胃两寒，散肝胃的寒邪，用什么？肝胃两寒，散肝胃的寒邪用什么？用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛，我们用药是不同的。桂枝甘草汤，两个药相合，这是补心阳的最基本的方剂。这是我们第一次遇到顿服的方子，以后我们要特别注意，还有哪个方子是顿服。我们看看仲景顿服是在什么情况下，这个方子煮完了一次吃下去，然后我们来找出他的规律。下面我们看53页的，这个，还是52页的最后一行：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。“火逆”就是误火，这个“逆”字我们曾经几次讲过，引用了《广雅疏正》的话，说“逆，错也，乱也”。所以这个“逆”字是当错误的意思，“火逆”就是误用火疗，火疗我们在第六条曾经提到过，是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的，用火热的疗法，那么这类火热的疗法，治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒虚痹证，那应当说是有疗效的，但对于一个外感病来说，有时候用火疗，特别是有热的时候，用火疗的方法，来强迫发汗，那么就会造成不良的后果。“下之”是病人经历过泻下的方法，“因烧针”，烧针是火疗的方