颞下颌关节紊乱病CHR

• 持续性急性肌痛 • 持续性不自主肌收缩 • 严重开口受限
临床分类、分型和治疗要点
肌痉挛 (myospasm) 治疗要点
• 药物治疗——镇静剂、肌松弛剂 • 物理治疗 • 注射治疗——咀嚼肌神经局封
临床分类、分型和治疗要点
肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture)
临床特征 • 下颌运动受限 • 疼痛少
结构紊乱 骨关节病
Normal position of disc
close
open
Normal position of disc
arthrography
condyle
MRI disc
close
close
open
disc condyle
disc
open
disc displacement with reduction
repositioning splint
arthroscopy
disc displacement without reduction
disc displacement without reduction
arthrography
disc
disc
MRI
disc
close close
open open
诊断
关节CT
可观察关节骨质改变
诊断
关节镜检查（arthroscopy）
可详细观察关节腔内各结构的情况，常 与治疗一起进行
鉴别诊断
☻肿瘤 ☻颞下颌关节炎 ☻牙源性感染 ☻耳源性疾病 ☻颈椎病 ☻茎突过长症 ☻癔病性牙关紧闭 ☻破伤风
鉴别诊断
肿瘤(tumor)
关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤 关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等
颞下颌关节紊乱病
免疫因素 (immunological factor)
局部自身免疫
关节软骨和骨的进行性破坏
颞下颌关节紊乱病
关节负荷过重 (overloading factor)
过度负荷
关节软骨退行性改变
颞下颌关节紊乱病
其他因素 (other factors)
☻ 不正确的正畸治疗 ☻ 创伤 ☻ 职业性劳损及不良姿势
健康教育（patient education）
重要组成部分
解释疾病的性质 纠正不良习惯 饮食指导 局部湿热敷，注意保暖 减轻工作负荷
治疗方法
功能锻炼(function exercise)
肌训练
调整翼外肌训练法 开口训练
治疗方法
心理治疗(psychology therapy)
治疗教育 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物
临床分类、分型和治疗要点
肌炎 (myositis)
临床特征 • 持续性急性肌痛 • 局部组织肿胀、皮温升高 • 中度至重度开口受限
临床分类、分型和治疗要点
治疗要点

肌炎 (myositis)
•药物治疗——镇痛剂、镇静剂、抗生素 •物理治疗
临床分类、分型和治疗要点
肌痉挛 (myospasm)
临床特征
☻影像学检查
X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位） 关节造影 MRI CT
☻关节镜检查
诊断
X线平片(plain radiography)
可观察关节间隙、骨质和运动度
薛氏位
诊断
关节腔造影(arthrography)
可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连
关节腔造影
诊断
关节MRI
可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等
☻ 积极的心理支持治疗； ☻ 对患者进行医疗知识教育； ☻ 遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序； ☻ 治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治
疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。
☻功能锻炼 ☻心理治疗 ☻健康教育 ☻理疗 ☻药物 ☻咬合板
治疗方法
☻关节腔注射治疗或灌洗 ☻关节镜 ☻开放性手术
治疗方法
☻关节形态发育异常 ☻ 环境刺激 ☻ 医源性因素
颞下颌关节紊乱病
多因素理论
☻易感因素——使TMD发生的危险性增高 ☻促发因素——导致TMD症状的出现 ☻持续因素——使病变持续不愈
TMD的发病因素及机制
生活事件
心理社会
个性异常
个性易感
代谢、免疫
TMD
微小创伤
合干扰
解剖因素 过大开口
过硬食物
临床表现(clinical features)
disc displacement with reduction
arthrography
disc
MRI disc
close close
open
disc
disc
open
Splint therapy Pivot splint
disc displacement with reduction
Splint therapy
1956
（pain-dysfunction syndrome, PDS ）
1969年 Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征
（myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ）
1979年 Ogus 颞下颌关节应激综合征（stress syndrome ） 1980s 颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, CMD） 1983年 Bell WE 颞下颌关节紊乱病
发病率
国外
28%~88% 12%~59%有自觉症状 5%~26%需要治疗
何姗姗(1985) 徐樱华(1989)
邓雨萌(1992)
18.3% 主诉症状阳性者13.1% 客观症状阳性者75.8% 17.9%
命名
1918年 Prentiss
1934年 柯斯顿综合征（Costen syndrome）
1955年 Schwartz 疼痛功能紊乱综合征
鉴别诊断
茎突过长症
吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛
影像学检查可确诊
鉴别诊断
癔病性牙关紧闭
☻ 好发于女青年 ☻ 有癔病史 ☻ 突发开口困难 ☻ 暗示治疗有效
鉴别诊断
破伤风牙关紧闭
☻ 外伤史 ☻ “苦笑”面容 ☻ 角弓反张
治疗原则
☻ 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病 因素相结合的综合治疗；
（temporomandibular disorders, TMD）
我国命名
颞下颌关节功能紊乱症
1977年 张震康 —— 颞下颌关节紊乱综合征 1997年 马绪臣、张震康
—— 颞下颌关节紊乱病
我国命名
综合征 —— 一种疾病，多种表现 紊乱病 —— 一组不同类型疾病的总称
病因
不明确、多因素发病
☻ 心理因素 ☻ 合因素 ☻ 代谢因素 ☻ 免疫因素 ☻ 关节负荷过重 ☻ 其他
正常
临床分类、分型和治疗要点
不可复性关节盘前移位
临床特征
无弹响（有弹响史） 开口受限 疼痛
治疗要点
注射治疗——关节腔扩张， 粘弹补充疗法
枢轴合板 关节镜手术 开放性手术
临床分类、分型和治疗要点
咀嚼肌紊乱类
关节外疾患
• 肌筋膜痛 • 肌炎 • 肌痉挛 • 肌纤维变性性挛缩 • 未分类的局限性肌痛
颞下颌关节紊乱病
咬合创伤的原因
• 先天发育因素 • 磨耗 • 失牙 • 不良咀嚼习惯 • 龋齿、牙硬组织病 • 错合畸形 • 医源性损伤 • 全身性因素
颞下颌关节紊乱病
代谢因素（ metabolizable factor）
关节局部代谢失衡 细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制
软骨崩解
功能紊乱阶段 结构紊乱阶段 关节器质性破坏阶段 自限性，预后良好
临床表现(clinical features)
下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁 疼痛：运动性疼痛 杂音：弹响、破碎音、摩擦音
头痛 耳部症状 颈部症状 全身症状
诊 断(diagnosis)
☻病史 ☻临床检查
关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等
disc
arthroscopy
Surgical procedures
临床分类、分型和治疗要点
1997年 马绪臣、张震康分类
☻咀嚼肌紊乱类 ☻结构紊乱类 ☻炎性疾病类 ☻骨关节病类
临床分类、分型和治疗要点
结构紊乱类
关节正常有机结构关系的改变
➢ 可复性关节盘前移位 ➢ 不可复性关节盘前移位 ➢ 其他类型的关节盘移位
颞下颌关节紊乱病
temporomandibular disorders
哈尔滨医科大学附属口腔医学院 口腔颌面外科 迟惠熔
关节的定义 ( joint )
骨与骨之间的连接
广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接 狭义：仅指间接连接
关节的分类
1.根据连接方式 2.根据关节的活动性
直接连接——椎间盘 间接连接——膝关节
颞下颌关节的运动
头面部唯一的可动关节，左右联动
转动 滑动
开闭口运动 下颌前伸后退运动 侧方运动
开闭口运动
颞下颌关节的功能
咀嚼 语言 吞咽 表情
功能异常
颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节紊乱病
( temporomandibular disorders, TMD )
口腔颌面部常见疾病 好发年龄20-30岁 青年女性多见
（颞下颌韧带）
颞下颌关节的解剖
基本结构
o 关节面——关节窝、关节结节和 髁突
o 关节囊——纤维层和滑膜层 o 关节腔——上腔和下腔 o 关节盘
辅助结构
o 韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带 o 关节盘附着——盘后区
蝶下颌韧带
颞下颌韧带 茎突下颌韧带
颞下颌关节
颞下颌关节局部相关肌
翼外肌 咬肌 颞肌 翼内肌
颅中窝下方 外耳道前方
颞骨关节窝 下颌骨髁突
Anatomy of TM Joint
Condyle (髁突) Articular fossa （关节窝） Articular eminence（关节结节） Disc（关节盘） Retrodiscal tissue（盘后区） Lateral pterygoid muscle (翼外肌) Capsule（关节囊） Temporomandibular ligaments
临床分类、分型和治疗要点
肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 治疗要点 • 张口训练 • 手术治疗
不动——颅骨缝 微动——耻骨联合 活动——滑膜关节
3.根据关节部位
中轴——脊柱 外周——四肢
单轴
4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态
双轴
多轴
滑膜关节（synovial joint）
指的是间接关节、活动关节，含关节面、关节腔、关节囊
颞下颌关节的位置
( temporomandibular joint, TMJ )
髁突骨软骨瘤
鉴别诊断
颞下颌关节炎(arthritis)
化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合 类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎
鉴别诊断
牙源性感染
• 冠周炎 • 颌面部间隙感染
鉴别诊断
耳源性疾病
外耳道疖、中耳炎等
鉴别诊断
颈椎病
外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛
但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关
咀嚼肌的检查
• 咬肌 • 颞肌 • 翼内肌 • 翼外肌
临床分类、分型和治疗要点
肌筋膜痛 (myofascial pain)
临床特征
• 局限性、钝性肌痛 • 扳机点、牵涉痛 • 轻度开口受限
临床分类、分型和治疗要点
肌筋膜痛 (myofascial pain)
治疗要点
• 药物治疗——镇痛剂、镇静剂 • 物理治疗 • 注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml
• 利多卡因+维生素B12 • 利多卡因+维生素B12+确炎舒松 • 硬化剂
药物
治疗方法
合板(splint)
松弛合板 稳定性合板 再定位合板 枢轴合板 调位性合板
治疗方法
关节镜手术(arthroscopy) 适应证
结构紊乱 骨关节病
治疗方法
开放性手术 (open surgery)
可复性关节盘前移位
(disc displacement with reduction)
正常
临床分类、分型和治疗要点
可复性关节盘前移位
临床特征
开闭口弹响 开口型异常 疼痛 间歇性锁结
治疗要点
健康教育 再定位合板 关节镜手术
不可复性关节盘前移位
(disc displacement without reduction)
治疗方法
物理治疗(physiotherapy)
频谱仪 红外线 激光 钙离子导入法
治疗方法
药物治疗(drug therapy)
非甾体类消炎镇痛药 肌松弛药 调节植物神经功能类 抗抑郁、焦虑药
治疗方法
注射治疗或关节腔灌洗(arthrocentesis)
结构紊乱 炎症性疾病 骨关节病 咀嚼肌紊乱
颞下颌关节紊乱病
心理社会因素（psychological factor）
焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关 TMD是一种心身疾病 心理因素影响TMD的发展和治疗
颞下颌关节紊乱病
合因素（occlusal factor)
咬合创伤
？ TMD
合因素能否导致TMD可能取决于其他 因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅 是TMD的一种易感因素。