动静脉穿刺插管术

■适应证

一，监测检查需要方面：

1.危重病人抢救和大手术期行CVP监测

2.Swan-Ganz导管监测

3.心导管检查明确诊断

二，治疗需要方面：

1.外周静脉穿刺困难

2.长期输液治疗

3.大量、快速扩容通道

4.胃肠外营养治疗

5.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）

6.血液透析、血浆置换血液虑过术

■相对禁忌证

1，广泛上腔静脉系统血栓形成

2，穿刺局部有感染

3，凝血功能障碍

4，不合作，燥动不安病人

5，肝素过敏

■术前准备

1、签署知情同意书

2、消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品（7F,5.5F,11.5F—单腔，双腔，三腔)准备

3、选择穿刺点（颈内，锁骨下，股静脉）

4、手术部位确定（左/右）

5、术前与患者沟通或镇静镇痛

6、颈内/锁骨下静脉穿刺时降低呼吸机PEEP水平

7、严密监测生命体征

8、测压装置准备

9、体位准备（颈内或锁骨下：去枕平卧，头后仰15-30度，肩部垫一软垫，暴露颈部，将头转向操作者对侧；股静脉：穿刺侧下肢外展外旋30度）10 穿刺包中物品：包括无菌空巾，消毒刷，注射器，穿刺针，中心静脉导管，导丝，扩皮器，蝶形固定器，缝针及线，无菌刀片。11 术前给予稀释肝素水或0.9%生理盐水预冲静脉导管

■穿刺途径及定位

•一穿刺途径的选择：

颈内静脉（前路，中路，后路）

锁骨下静脉（锁骨上路，锁骨下路）

股静脉

•颈内静脉穿刺

1，中路法：

锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈动脉外缘约0.5cm处，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向同侧乳头方向。

2，前路法：

胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，在颈总动脉外缘约0.5cm处，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头

3，后路法：

胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点，在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向

•锁骨下穿刺点定位：

穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。沿锁骨下缘进针。保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。

•锁骨上径路穿刺点定位：

胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm.针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm

•股静脉穿刺点定位：

在腹股沟韧带下1.5厘米、扪及股动脉搏动内侧1.5厘米处进针。针头与皮肤呈45度角，针尖指向脐部。

■操作步骤及方法

•第一步：无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）

•第二步：术区消毒、铺巾

•第三步：再次确认穿刺部位

•第四步：局部浸润麻醉

•第五步：定位穿刺，方法：左手定位后，右手持带注射器（内抽取1-2ml0.9%NS)的穿

刺针，带负压逐渐进入，当进入后见血，

并且确定为静脉血（颜色较动脉血暗淡，往

内推无压力）

•第六步：置入导引钢丝，方法：左手固定穿刺针，右手置入导引钢丝，退出针头•第七步：扩皮, 方法：沿导引钢丝扩皮，退出扩皮器

•第八步：置入导管，方法：沿导丝将深静脉导管插入血管内，置管深度13-15cm,并撤导

丝，直至导丝末端露出时迅速夹闭导管，以

防止空气进入引起栓塞

•第九步：排出管道空气，肝素水冲洗导管

•第十步：固定，方法：蝶形固定器固定导管•第十一步：影像学确认导管深度（导管尖端于上腔静脉近右心房处）

•第十二步：手术后处理（器械处理、利器处理、医疗垃圾处理）

•第十三步：医嘱开立、书写记录。

■并发症（术中）

1、肺与胸膜损伤，气胸是常见的插管并发症之一

2、动脉及静脉损伤，血肿

3、神经损伤，常见臂从神经损伤

4、胸导管损伤

５、心律失常

■并发症（术后）

1、空气，血栓栓塞

2、导管位置异常

3、管腔堵塞

4 、导管感染

■导管感染预防

１、操作前穿衣、戴口罩、帽子及手套

２、严格洗手及术区消毒

３、严格无菌操作

４、避免多次穿刺（≥3次）

５、避免误穿动脉

６、避免误入假道

■导管拔除

一拔管原因：

１、穿刺部位有感染征象、疼痛和不明原因的发热２、不需要中心静脉测压、输液

３、管腔堵塞

二、拔管注意事项：

拔除导管时，同时行导管、导管管尖及2个不同部位外周血培养。拔除后注意局部消毒处理，穿刺点需压迫15分钟以上，防止出血或血肿

动脉穿刺及插管术常用于动脉血气分析，细菌培养，加压输血输液，循环不稳定的血压监测等。

■适应证

•1，危重患者：严重休克，心功能不全，严重高血压，心肌梗塞等血流动力学不稳定，需

要行持续动脉血压监测者，

•2，重大手术：体外循环下行心内直视手术，大血管手术，嗜鍩细胞瘤切除手术及术中行

控制性降压者

•3，需频繁采取动脉血气分析及其他化验

•4，注射溶栓剂治疗动脉栓塞,行血管内检查

■禁忌证

•1，Allen, s试验阳性

•2，局部皮肤感染

•3高凝状态，

•4出血倾向或抗凝治疗期间

■穿刺途径选择及定位

•首先桡动脉。其次为股动脉，足背动脉

桡动脉：常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allen, s试验，判断尺动脉是否通畅，如尺动脉供血不良，则不宜作桡动脉穿刺测压

•Allen, s试验：

（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉; (2) 将手放下，自然伸开手掌；

（3）松开尺动脉，15秒内手掌色泽恢复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好Allen, s试验阴性，如在15秒后手掌未恢复色泽Allen, s试验阳性，指示尺动脉不通畅，掌浅弓发育不良，不能做桡动脉插管

股动脉：位于腹股沟韧带中点下，外侧是股神经，内侧是股静脉

足背动脉：是胫前动脉的延续。穿刺前需了解胫后动脉的供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇指甲数秒钟，使大拇指变苍白，解除对指甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧枝循环良好。如侧枝循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。

■操作方法

•1，穿刺用具：多采用聚四氯乙稀套管针，成人用20号，儿童用22号，新生儿用24

号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针

或带引导钢丝的导管针

•2，插管技术（包括经皮穿刺置管和直视穿刺插管）

经皮穿刺置管：

1）病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷。

2）消毒铺巾，清醒病人可在桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉

3）术者用左手中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤成30度角，针尖刺入动脉后有鲜红色血液喷出，压低针干与皮肤成10度角，将外套管置入血管腔内约2.5-3.5cm。

4）拔除内针，有明显博动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。

5）若针已穿透动脉后壁，可拔除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管。

■常见并发症及预防

主要并发症为血栓形成和动脉栓塞,预防措施有：1，Allen’s试验阳性者应避免桡A穿刺置管；

2，注意无菌操作；

3，尽量减轻动脉损伤；

4，排尽空气；

5，发现血块应抽出，不可注入

6，经常用肝素盐水冲洗；

7，发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拔除测压导管，必要时可手术探查，取出血块

■动脉血压测定注意事项：

1，动脉压的直接测量法比袖带测量法的压力值高5-20mmHg,尤其在低血压状态下，可高出10-30mmHg.

2，测压前先做零校正

3，压力传感器应放置在右心房高度。

4，拔管后局部止血压迫时间应在30分钟以上，避免出现局部血肿或出血。