临床思维 PPT

伴
消化性溃疡出血
随
慢性肝病史、皮肤巩膜黄染： 食管曲张静脉破裂出血
症 老年、体重减轻：
胃肠道肿瘤出血
状 发热、巩膜黄染、上腹绞痛：
肝胆胰疾病出血
问诊
呕血 便血
}的颜色
失血量
诱发因素 伴随症状 其它
出血的部位
出血的性质
疑诊
体检、辅检 支持点
初步诊断
病例二
陈××，男，23岁 呕血、黑便一天
问诊
呕咖啡色液体1次 柏油便3次 参加考试 上腹痛 有溃疡史
体重减轻 白陶土粪
老年
肿瘤性黄疸
体检、辅检 支持
初步诊断
小结
腹痛 呕血、便血 黄疸
昏迷
多支分类法
思维程序
第一步 是否为昏迷
癔病/晕厥/失语/木僵/醒状昏迷
第二步 是脑部疾病吗?
局限性病变:有神经系统局限性定位体征，颅内压增高 弥漫性病变:多有感染、外伤、抽搐等病史，需做CSF
第三步 是脑部以外脏器或全身性疾病吗?
腹痛的部位 病变的脏器
问诊
问诊
腹痛的部位 腹痛的特点 病变的脏器
突然发生的腹部持续性或 阵发性剧烈疼痛
腹痛
急性
慢性
腹腔器官的急性炎症
急 性 空腔脏器阻塞、扭转、破裂 腹 痛 腹腔内血管阻塞
其他（如腹壁、全身疾病）
突然发生的腹部持续性或
急
阵发性剧烈疼痛
性
腹痛
持续性、间歇性、周期性
慢
腹部隐痛或钝痛
有利于提高学习质量和学习效益 为诊断治疗工作提供方法论指导 有利于学生创新能力的培养
类比？ 多支分类法
腹痛 呕血、便血 黄疸 昏迷 发热
腹痛
abdominal pain
思维程序 ◆第一步 是急性腹痛还是慢性腹痛 ◆第二步 是腹部疾病还是腹外疾病 ◆第三步 如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变 ◆第四步 如为腹内脏器病变，是哪个器官 ◆第五步 腹痛的可能病因是什么 ◆第六步 如何处理
问诊
腹痛的部位 腹痛的特点 影响因素 伴随症状 其它
病变的脏器
病变的性质
疑诊
体检、辅检 支持点
初步诊断
病例一
张××，女，36岁， 突然右上腹痛4小时
问诊
右上腹 突然发病、阵发性 油煎鸡蛋 中度发热 有类似
剧痛、向右肩背部放散
发作史
肝脏、胆囊？
空腔脏器（与脂肪消化有关）炎症
急性胆囊炎
体格检查 支持
急性胃粘膜病变
小肠结肠肿瘤 特异性炎症 非特异性炎症 肠血管畸形
呕血 便血
}的颜色
出血的部位
问诊
鲜红色:食管或胃部出血
(出血量大、胃内时间短）
咖啡色:胃内或球部出血
Hb+HCL→酸化正铁Hb （出血量小、胃内时间长）
黑便、柏油便： 小肠以上部位出血
（Hb+硫化物→硫化亚铁） 稀、粘、黑、亮
鲜血便、暗红血便： 小肠以下部位出血
临床思维学的研究对象是医务人员的思维活动 和思维过程，以及具有自然和社会双重属性的 病人及生命现象。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
临床思维学是思维学与医学的交叉学科，涉 及医学、思维学、心理学、逻辑学、哲学等 诸多学科，因而具有自然科学和社会科学双 重属性。
医学科学是融知识、技术、技艺为一体的综 合体。
临床思维 PPT
临床诊断治疗水平的 高低，决定于临床思
维能力的高低
一、含义
临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床 资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的 线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。概言 之，临床思维是指医务人员在诊治病人的过程 中，对疾病现象进行的一系列思维活动。 正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践 的经验总结，是临床医师的基本功，临床思维 是不能用任何仪器替代的。 临床思维属方法学范畴，是诊断学与内科学的 有机结合，是理论与实践的结合。
肿结瘤石}
结合胆红素
尿胆原 门静脉
尿胆素
尿胆原
粪胆素
肝功检查
问诊
起病情况 黄疸的特点 黄疸分型
肝功检查
问诊
黄疸分型 起病情况 黄疸的特点 伴随症状
肝功检查
问诊
黄疸分型 起病情况 黄疸的特点 伴随症状 其它
疑诊
体格检查 辅助检查
初步诊断
ຫໍສະໝຸດ Baidu
病例三
钱××，男，76岁 皮肤巩膜黄染3月
肝功检查
问诊
缓起 黄疸呈进行性 结合胆红素升高
（一般便色越鲜红出血部位越低， 与粪便混合程度越差）
问诊
呕血 便血
}的颜色
失血量
出血的部位
大便潜血：>5ml 黑便：>50ml
柏油便：>60ml 呕血：一次>300ml 有全身症状：>400ml 有休克症状：>800~1000ml
问诊
呕血 便血
}的颜色
失血量
诱发因素 伴随症状
出血的部位
溃疡病史、上腹痛：
统称代谢性脑病
第四步 如何处理
昏 高热 迷
五大脏器病史，特 定的临床表现，脏 器功能检查异常
内分泌腺体功能测
定异常、三低现象
（体温、血压、血
无
糖），血钙测定， 血、尿淀粉酶测定
异常
血糖测定，血清电 解质测定，血气分 析，排泄物或者血 毒物分析，血压测 定异常
小肠以上部位
消化性溃疡
十二指肠溃疡
体格检查 支持
初步诊断
黄疸 jaundice
思维程序
第一步 是否有黄疸 第二步 何种类型黄疸 第三步 黄疸的原因是什么 第四步 如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内、肝外 第五步 先天性黄疸的鉴别 第六步 如何处理
单核巨嗜细胞系统 血红蛋白
血液
红细胞
非结合胆红素
肾 与葡萄糖醛酸结合
一、含义
临床思维的必要前提包括详细可靠的病史、仔 细正确的体检、必要的实验室和辅助检查。
讲解是为了使思维条理化、系统化，并建立诊
断思维程序。亦即步骤，就是第一步考虑什么
，第二步怎样考虑等。
临床思维方法是多种多样的，因而思维程序也 不是固定不变的。通过示教，举一反三，起到 抛砖引玉之目的。
临床思维的主体是医生，客体是病人。
初步诊断
呕血与便血
hematemesis and hematochezia
思维程序
第一步 是否为消化道出血 第二步 是上消化道出血还是下消化道出血 第三步 是何部位出血 第四步 病变性质如何 第五步 出血量多少 第六步 目前有无活动性出血 第七步 如何处理
消化性溃疡
呕
食管胃底静脉曲张破裂
血
上消化道肿瘤
性
腹腔器官的慢性炎症 胃、十二指肠溃疡 肿瘤压迫、浸润、扩张 胃肠功能紊乱
问诊
腹痛的部位 腹痛的特点 影响因素 病变的脏器
腹痛的影响因素
油腻食物 暴食、酗酒
急性胆囊炎 急性胰腺炎
进食腹痛减轻 进食腹痛加重
球部溃疡 胃溃疡
问诊
腹痛的部位 腹痛的特点 影响因素 伴随症状 病变的脏器
腹 伴发热:炎症或肿瘤 痛 的 有排便的改变：肠道感染 伴 随 有排尿的改变：泌尿系感染 症 状 伴黄疸：肝胆胰疾病