脑血管病临床影像-1

存在问题
(case 1, after 2Hs)
• 目前的影像学研究虽然对超急性期和急性 期脑梗死的早期诊断、早期治疗起到了重 要作用，但受各种因素的影响，国内脑梗 死患者能够在发病6小时内接受治疗的大约 为25－31％，个别地区仅为7%。 • 真正意义能行之有效广泛应用于临床的 “早期诊断和早期治疗”仍很有限。
超急性期脑梗死：CT vs MRI?
检查方法 MR/T2W CT/-C I 敏感性 18% 45%
MR/DWI
100%
Gonzalez RG, et al. Radiology 1999;210:155-162
超急性期脑梗Baidu Nhomakorabea：CT vs MRI?
CT/C临床医师 影像医师 73% 87% 0.04 MR/DWI 93% 98% 0.30
Ⅰ2
电衰竭阈值 脑循环储备极限
贫困灌注
膜衰竭阈值
Ⅱ1 Ⅱ2
梗死前期第Ⅱ期
脑代谢储备极限
瀑布效应
脑梗死
男性48岁，发作性右肢无力2月
男性48岁，发作性右肢无力2月
CT灌注参数图分析
• TTP参数图显示脑血流时间延长，CBF、 CBV和MTT正常：
–颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间 的脑血流速度减慢； –脑血流量下降程度很轻，局部微血管没有代 偿性扩张； –脑梗死前期分期为Ⅰ1 期。
存在的问题 (case 1, after 5Hs)
存在问题
• 在急性脑梗死时，由于梗死区缺血缺氧造 成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅 速释放，血小板活性因子形成，在乳酸中 毒、脑水肿等作用下，使神经元代谢紊乱， 大量离子流流入细胞内，特别是钙离子的 内流使细胞超载线粒体钙离子沉着，发生 不可逆的神经元死亡。这一链式反应过程 叫缺血瀑布或瀑布效应。 • 中断缺血瀑布是目前超急性期脑梗死的治 疗目的。
大鼠急性脑局部缺血模型
脑梗死前期局部微循环障碍
大鼠脑星形细胞水肿模型
脑梗死前期脑部微循环障碍
脑梗死前期脑局部微循环障碍
脑局部CBF下降 脑局部血管扩张(Bayliss效应) 星形细胞足板肿胀(贫困灌注) 脑局部微循环障碍
脑梗死前期脑局部缺血的影像学 分期
Ⅰ1 Bayliss效应 梗死前期第Ⅰ期
CBF
良性供 血不足
电衰竭阈值
脑缺血
膜衰竭阈值
脑梗死
脑梗死前期概念的提出
• 根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急 性脑梗死的发生经历了3个阶段：
–首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异 常改变（包括血流速度变化、Bayliss效应）； –其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的 神经元功能改变； –最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的 神经元形态学改变，即脑梗死。我们将前2个阶段称为 脑梗死前期。
存在的问题 (case 4, after 10Ms)
解决方案
正常
急性脑缺血 脑梗死 正常 TIA / PENUMBRA
(ml ·100mg ·min)
50-55 25 20 血流 正常 异常 电衰竭 膜衰竭 15 8 细胞 死亡
脑血流量与脑血流阈
• 研究证实，CBF的减少 首先出现脑电功能障 碍（电衰竭）；随着 CBF 进一步减少并持 续一段时间，则出现 代谢改变甚至膜结构 改变（膜衰竭）。此 时便进入了不可逆损 伤阶段。
p
Saur D, et al. AJNR 2003;24:878-885
脑血管病的CT检查
平扫CT 显示 或 灌注 CT +CTA 显示缺血类型和 范围； < 25 分钟。
除外
超急性期脑梗死的CT观察重点
超急性期脑梗死
5 hours after onset - 374767/F37
男性70岁，TIA发作缓解期
男性70岁，TIA发作缓解期
CT灌注参数图分析
• TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下 降，CBV升高：
–颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流 速度减慢； –CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管 代偿性扩张，CBV升高； –脑梗死前期分期为Ⅰ2 期。
缺血半暗带概念的扩展
• 发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环 供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供 血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。 • 缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常， 也可以进展为梗死。 • 根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的 脑组织称为缺血半暗带。
• • • •
DSA XeCT ECT PET
脑血管病影像学方法选择的原则
‘Time is Brain’. 可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息； 可以提供脑血流动力学的功能信息； 患者的耐受性较好； 检查时间较短； 检查费用较低； 较好的图像质量；
影像学检查的新观念
关注重点的变化：“Volume” “degree”； 所有进行CT与MR对照的研究中，二者的时间间隔 都较长，平均25分钟。因此DWI优于平扫CT的结论 遭到质疑； 美国多中心研究表明，除了小的远端分支栓塞或 腔隙性脑梗死以外，CTA原始图像对大面积梗死的 敏感性达到了DWI的水平； 提倡CT平扫+CT灌注+CTA的“一站式检查”。
待续……
见《脑血管病临床影像策略-2》
男性57岁（451785）
57 Male（451785）
CT灌注参数图分析
• TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下 降，CBV升高：
–颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流 速度减慢； –CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管 代偿性扩张，CBV升高； –脑梗死前期分期为I2 期。
脑血管病临床影像策略-1
• 临床关注的主要内容
急性脑梗死研究现状
超 急 性 期 脑 梗 死
治疗时间窗、再灌注损伤；
• 影像学关注的主要内容
超急性期脑梗死和缺血半暗带；
• 临床基础关注的主要内容
神经细胞钙离子超载和凋亡。
影像学方法
• CT
–灌注CT、CTA
• MR
–MRA、弥散加权成像、灌注成像、MRS –Tensor imaging