脑血管病临床影像-1
脑血管病影像诊断与CT表现
额叶 蝶骨小翼 鞍背 桥脑
内听道 小脑半球
额叶 颞叶
鞍上池 环池
第四脑室 小脑蚓部
鞍上池层面
脑血管病影像诊断和CT表现
大脑镰
侧裂池 侧脑室颞角 桥脑 小脑半球
尾状核头部 侧裂池 豆状核 环池
枕叶
第三脑室下部层面
脑血管病影像诊断和CT表现
额叶白质 侧脑室前角 第三脑室
第四脑室 上失状窦
额叶
尾状核头部 内囊膝部 内囊后肢 四叠体池
▪ 影像学检查：CT或MRI检查大多正常，部分病例可 见脑内小梗死灶或缺血灶，弥散加权MRI或PET可 见片状缺血区。
脑血管病影像诊断和CT表现
▪ 又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍， 缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑 软化。 脑血栓形成
临床常见类型：
腔隙性脑梗死
脑血管病影像诊断和CT表现
右 侧 颞 叶 梗 塞
脑血管病影像诊断和CT表现
左侧颞叶、基底节大面积脑软化灶
脑血管病影像诊断和CT表现
桥脑梗塞
脑血管病影像诊断和CT表现
T1WI
桥脑梗死
T2WI
脑血管病影像诊断和CT表现
供应眼部和大脑半球前3/5部分（额、颞部及鞍结节） 的血液
脑血管病影像诊断和CT表现
脑血管病影像诊断和CT表现
起于椎骨下动脉根部
双侧椎动脉 基底动脉
小脑前下动脉
脑桥支
内听动脉
小脑上动脉
小脑后动脉→基底动脉终 末支
脑血管病影像诊断和CT表现
脑血管病影像诊断和CT表现
脑血管病影像诊断和CT表现
脑血管病影像诊断和CT表现
脑血管病影像诊断和CT表现
脑血管病影像诊断和CT表现
影像学在脑血管病诊断中的作用
影像学在脑血管病诊断中的作用脑血管病是指由于血液供应不足或血流障碍引起的一类脑部疾病。
这些疾病可能导致中风、脑出血和脑血管狭窄等严重后果。
准确快速的诊断对于治疗和预防这些疾病的发生至关重要。
在脑血管病的诊断中，影像学技术发挥着重要的作用，帮助医生确定病变的性质、位置和严重程度，从而为合理治疗提供依据。
1. 脑血管病常见的影像学检查方法脑血管病的影像学检查方法包括头颅CT扫描、头颅MRI扫描、脑血管造影和经颅多普勒超声等。
这些方法各有特点，可以互相补充，提供全面的影像学信息。
头颅CT扫描是一种常见、快速、低成本的检查方法，适用于急性脑血管病的早期诊断。
它可以显示出脑出血、脑梗塞和脑肿瘤等异常情况，对于紧急判断病情和指导急救措施非常有价值。
头颅MRI扫描则更为详细、准确，对于较为复杂的病变有更好的分辨率。
与CT相比，MRI可以提供更多的软组织信息，对于检测脑供血不足、卒中后的组织缺乏灌注以及缺血性病变等较为敏感。
脑血管造影是一种通过注射造影剂来观察脑血管情况的方法。
它可以提供血管的清晰影像，对于诊断血管狭窄、动脉瘤和血管畸形等病变有着独特的优势。
然而，脑血管造影是一种侵入性检查，需要注意剂量和潜在的风险。
经颅多普勒超声是一种非侵入性的检查方法，适用于颅内血流速度的评估。
它经常用于检测颈动脉或颅内血管狭窄和血栓形成等情况。
多普勒超声能够提供实时动态图像，有助于了解血流的变化和异常情况。
2. 影像学在脑血管病诊断中的应用影像学可以提供丰富的信息，帮助医生确定脑血管病的类型、位置、病程以及预后。
以下是影像学在脑血管病诊断中的常见应用：首先，影像学可以帮助鉴别脑血管病的类型。
通过头颅CT扫描或MRI扫描，可以初步确定脑出血、脑梗塞、脑血管畸形等不同类型的疾病。
这对于选择合适的治疗方案至关重要。
其次，影像学可以帮助确定病变的位置和范围。
脑血管病的发生位置与症状有密切关系，而影像学可以提供准确的位置信息。
根据影像学结果，医生可以判断病变是否累及重要的功能区域，从而更好地评估患者的症状和功能损伤程度。
脑血管病临床影像-2
我们所追求的… case 1(451002)治
疗后
我们所追求的… case 2 治疗前后
New concept
传统缺血半暗带 - Mismatch model
对传统 Mismatch model 的疑问？
对 Mismatch model 的挑战
新的 Mismatch model
正常功能
–颈内动脉或椎－基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁 血栓脱落造成血栓栓塞。 –动脉狭窄处的粥样硬化斑块、血小板聚集物、硬化斑 内出血的分解产物、胆固醇结晶游离脱落等也可形成 栓子。
55 Male (472058) I2期阻塞型
我们所追求的… case 1(451002)治
疗前
我们所追求的… பைடு நூலகம்ase 1(451002)治
无症状
TIA缓解期
无症状
TIA发作期
可逆性症状
脑梗死
不可逆性症状
Hemodynamic
50
CBF (ml / 100g / min)
40
30
20
10
Infarct
0
Decades
Years
Hours
Minutes
临床影像策略－重心前移
超急性期脑梗死 缺血半暗带 神经元 脑梗死前期脑局部缺血 脑局部微循环障碍 星形细胞
脑梗死前期脑局部缺血分型
• 动力型
–指任何原因导致血液动力学紊乱，引起的脑血流灌注 量下降。 –在老年人中，颈动脉或椎－基底动脉管腔因硬化而狭 窄时，按照Poiseuille定律，流量与管腔半径的四次 方压力梯度成正比，所以血流量明显减少。此时，脑 局部供血处于仅能勉强维持的状态。老年人时，上腹 肌张力减弱、周围血管因硬化而收缩力差、下肢血流 汲起作用也较差，一旦侧支循环不能建立或血压发生 波动时，很容易出现临床症状。
脑血管疾病影像诊断2014
CBF：脑血流量 CBV：脑血容量 PS: 渗透系数 TTP：达峰时间 MTT：平均通过时间
单位 单位 单位 单位 单位
ml/100mL/min ml/100mL ml/100mL/min s s
CT灌注技术的评价方法
CT灌注技术的临床应用
急性脑梗死早期诊断 血管狭窄性病变脑缺血状态评估 脑血流储备能力的评价 肿瘤恶性程度分级
2014-4-15
磁共振波谱（MR spectrum，MRS）
NAA Cho
DTI 、脑功能成像
ROI
每一个峰代表一种化合物，峰下面积代表这种化合物的含量。 是目前唯一的活体观察组织细胞代谢及生化变化的无创性技术。
弥散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI): 目前唯 一在活体上追踪神经纤维束走 形、方向的技术。
1பைடு நூலகம்
CBV
1 1
CTA，显示左侧颈内动脉闭塞， TTP
Schramm P1, Xyda A, Klotz E, Tronnier V,et al.Eur Radiol. 2010 ,20(10): 2482– 2490.
CTA和灌注技术进展
MRI成像技术
North
receive 全脑CTP 4D CTA
Hartkamp M J et al. Stroke 1999;30:2671-2678
Copyright © American Heart Association
Umansky F et al. J Neurosurg. 1984 Sep;61(3):458-67
9
2014-4-15
双侧后交通未显示
MR灌注成像示右大脑中动脉血流灌注异常
常见脑血管病临床及影像特点
【病因】
脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 颈动脉或椎动脉夹层 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液高凝状态 Moyamoya
【临床表现】
病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。
前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发 现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重， 于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是多种 病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血 管病，血液直接流入珠网膜下 腔，又称原发性SAH。
*病因
①先天性动脉瘤:最常见，约占50%以上； ②脑血管畸形:第二位，以动静脉型常见; ③高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；
④脑底异常血管网(Moyamoya病）：占 儿童SAH的20%； ⑤其他:如霉菌性动脉瘤、脑血管炎、血 液病。原因不明者占10%。
手术适应证
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征；
*②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6ml，血肿 破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急 性阻塞性脑积水征象者；
③脑室出血致梗阻性脑积水；
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40-50ml)，或有 明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管 瘤)。
粟粒状动脉瘤部位：壳核及内囊占70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%
*临床表现
50-70岁，男性略多见。多有高血压病史。 起病急骤，活动中和情绪激动时发生。 发病时头痛、头晕、呕吐，可伴有意识障碍、大小便 失禁。 神经系统局灶体征依据出血量及部位不同
颅脑外伤及脑血管疾病的影像学诊断
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颅 内 动 脉 瘤 破 裂 平 扫 及 增 强 扫 描 F/6编5辑ppt
3D重建
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后交通动脉动脉瘤
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二、颅内动静脉畸形（AVM）
颅内血管畸形是颅内血管床的先天发育 畸形。表现为颅内某一区域血管的异常增多和 形态畸变。以大脑中动脉系统发生率最高。次 为大脑前动脉，主要累及皮质。也可见于侧脑 室、硬脑膜、软脑膜、脑干、小脑幕上占70～ 93％
发生于任何年龄，72％40岁前起病。 蛛网膜下腔出血中占8.6％。
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畸形血管呈粗细不等的团块状，其中有血管极 度扩张、扭曲，管壁薄，有时可见动脉与静脉直 接相通。
血管造影表现 1、显示畸形血管。 2、供养动脉和引流静脉异常粗大伴局部循环加快。 3、盗血现象。 4、血肿的征象。
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硬膜下血肿影像学表现
1、平片表现：可无异常；在颅内压 增高时可出现颅内钙斑的移位。
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2、CT表现：
①急性硬膜下血肿（3天内）：表现为颅骨 内板下方新月形高密度影，可跨越颅缝。50% 的病人可合并脑挫裂伤，出现明显的占位效应， 脑疝亦较常见。额底及颞底部的血肿因部分容 积效应而显示不满意，需作冠状或矢状扫描。
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急 性 硬 膜 下 血 肿
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急性硬膜下血肿占位效应（术前和术后对比）
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②亚急性硬膜下血肿（4天—3周）： 是急性硬膜下血肿向慢性发展的阶段，其形态 和密度呈多样性，可为新月形、半月形，高密 度、等密度、混杂密度或（个别）低密度。
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③慢性硬膜下血 肿（3周以后）：慢 性期第一周多为混杂 密度、等密度。外伤 1—2月中期为双凸形 混杂密度、等密度。 两个月以后为新月形 低密度。
脑血管解剖及影像学PPT课件
脑出血的影像学表现
01
CT扫描可见脑部高密度病灶，MRI可显示T1高信号和T2低信号。
脑出血的影像诊断价值
02
影像学检查有助于确定出血部位、范围和程度，为治疗提供依
据，并评估预后。
脑出血的影像诊断注意事项
03
需结合病史、临床表现和其他检查结果综合分析，避免误诊和
漏诊。
脑血管痉挛的影像诊断
1 2
脑血管痉挛的影像学表现
详细描述
MRI血管成像是一种高分辨率的检查方法，能够清晰地显示脑血管的结构和形态，对于 诊断脑血管疾病具有很高的价值。它的优点在于对软组织分辨率高、无辐射损伤，而且 不需要使用造影剂。然而，MRI血管成像操作时间较长，且对钙化灶的显示不如CT血
管成像。
超声血管成像
总结词
超声血管成像是一种无创、无辐射的影像学检查方法，通过高频超声波来显示脑血管的结构和形态。
CTA或MRA可见血管狭窄或闭塞，DSA可显示动 脉痉挛。
脑血管痉挛的影像诊断价值
影像学检查有助于早期发现脑血管痉挛，为治疗 提供依据，并评估预后。
3
脑血管痉挛的影像诊断注意事项
需结合病史、临床表现和其他检查结果综合分析， 避免误诊和漏诊。
05
脑血管疾病治疗
药物治疗
药物治疗是脑血管疾病治疗的基础，主要通过口服或注射药物来达到预防和治疗的 目的。
血管疾病。
病因
脑梗塞的常见病因包括动脉粥样硬 化、高血压、高血脂、糖尿病等。
症状
脑梗塞的症状包括偏瘫、偏身感觉 障碍、失语、意识障碍等，严重时 可导致昏迷甚至死亡。
脑出血
定义
脑出血是由于脑血管破裂出血，导致 脑组织受压和神经功能障碍的一种脑 血管疾病。
双源CT脑血管成像(一)
双源CT脑血管成像(一)双源CT脑血管成像是一种用于诊断脑血管疾病的影像学检查技术。
它是通过采集两个不同能量的X线扫描来获取高分辨率和高对比度的脑血管图像。
下面将对其原理、临床应用和优劣进行详细介绍。
一、原理双源CT脑血管成像靠的是两个不同能量（80kVp和140kVp）的X线经过人体组织的不同吸收，通过计算机重建方法获得三维影像。
这种技术的优点在于，不同能量的X线穿透人体时，它们会受到不同程度的组织吸收。
80kVp的X线能量更低，可以更好地穿透不同组织，提供更好的软组织对比度；而140kVp的X线能量更高，可以更好地穿透骨骼结构，提供更好的骨骼对比度。
二、临床应用双源CT脑血管成像常用于以下几个方面：1. 诊断脑血管疾病。
双源CT脑血管成像可以清晰地显示脑动脉和脑静脉的血管结构，对于颅内动脉瘤、脑血管狭窄和瘤、脑血管畸形等疾病的诊断有较高的准确性。
2. 评估脑卒中风险。
双源CT脑血管成像可以测量血管壁的厚度和血管内径、观察血管壁的异常改变，从而评估脑卒中的风险。
3. 观察血管内血栓和胆固醇斑块。
血栓和胆固醇斑块可以影响血管通畅度，导致缺氧和缺血。
双源CT脑血管成像可以清晰地显示这些斑块和血栓的位置和大小。
三、优劣与其他影像学检查技术相比，双源CT脑血管成像具有以下优点：1. 高分辨率和高对比度。
双源CT脑血管成像可以提供高分辨率和高对比度的三维影像，能够清晰地显示血管结构。
2. 无需注射造影剂。
相比MRI和CT静脉造影等其他技术，双源CT脑血管成像不需要使用有害的造影剂。
3. 检查时间短。
对于急性脑卒中和其他紧急情况，双源CT脑血管成像可以迅速地提供检查结果。
但是，双源CT脑血管成像也存在一些缺点：1. 辐射剂量较高。
由于需要使用X光，双源CT脑血管成像需要较高的辐射剂量，对患者有一定的辐射风险。
2. 不能检测微小的血管。
双源CT脑血管成像无法显示直径小于0.5mm 的微血管。
四、结论综上所述，双源CT脑血管成像是一种先进的检查技术，具有高分辨率和高对比度、无需注射造影剂、检查时间短等优点。
脑血管病变CT影像诊断
脑出血
脑出血是指脑实质内的出血。以高血压性脑出血最为常见，高血压性脑出 血，其发生率约占脑出血的40%，发病率在脑血管疾病中仅次于脑梗死，占 第二位，但死亡率却占脑血管病的首位。多见于50岁以上成人，男女发病率 相似。一般认为是在高血压病和脑动脉硬化的基础上，在血压骤升时引起脑 小动脉破裂所致。出血部位多见于基底节，约占脑出血的2/3，其次为丘脑、 脑干、小脑，也可见于大脑半球脑叶。脑出血一般分为急性期、亚急性期和 慢性期。血肿及周围脑组织在不同时期的CT表现与血肿形成、吸收与囊变三 个阶段的病理过程基本一致。血肿破入脑室可使血液流入脑室系统和蛛网膜 下隙。
脑出血
脑出血吸收期:增强扫描见左顶叶后部血肿周围环状强化，与中心高密度灶间隔以 低密度血肿溶解吸收区，环外为低密度水肿.
脑出血
脑出血演变过程: A.发病6小时，右顶叶肾形高密度血 肿； B.发病20天，血肿边缘变模糊，密 度变淡，周围低密度环形增宽； C.发病44天，增强扫描见血肿周围 环形强化，其内密度不均，部分囊 变； D.发病3个月后，血肿完全吸收，病 灶缩小，液化形成囊腔，周围脑组 织萎缩.
脑出血
【诊断要点】 4.MRI检查：脑出血的MRI信号改变可分五期： 1）于超急性期MRI不如CT，但对于出血3天后病程演变的观察则优于CT。 2）急性期（<3天）血肿在T1WI为等信号、T2WI为低信号。 3）亚急性期在较早阶段TWI血肿边缘出现环状高信号，由周边开始逐渐向内发展； 血肿出现后6~8天，T,WI亦呈高信号，从周边向中央扩散。 4）慢性期（≥15天）血肿在TWI、T2WI均为高信号，在T2WI上血肿与水肿之间 出现低信号环。增强扫描亦呈环形强化。 5）残腔期（>2个月）形成一类似脑脊液的囊腔，T,WI为低信号，T2WI为高信号。 5.腰椎穿刺：如脑出血破入脑室或蛛网膜下隙，脑脊液为血性。
脑血管疾病的影像诊断
２ ． ２ 影像诊断
右侧豆状 核脑 出血 （ 急性 ）； 左基底 节血肿 （ 亚 急性 ） 。
Ｍ Ｒ Ｉ Ｔ １ 加权像 ：
① 左颞 叶病 灶呈 低信 号 ： ② 病灶 部脑 回肿胀 、脑 沟平 坦 ，对 侧 正常 ； ③ 右 内囊 区见点状 低信 号 。 １ ． １ ． ２ ＭＲ ／ Ｔ ２加权像 ① 左颞 叶病灶 呈 均匀 高信号灶 ，灰 白质 均受 累 ，分 界 消 失 ； ② 右 内囊 区点 状 高信号 。 ‘ １ ． １ ． ３ 磁 共振扩散加权像 （ Ｄ ＷＩ ） ①左 颞病 灶呈 显著 高信 号 ，与正 常组织对 比突出 ，提示 病灶 新鲜 ；
世界 最新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３年第 ｌ ３卷第 １ ２期
・
２ ３ ３
医学影像 ・
脑血 管疾 病 的影像诊 断
王 大 维
（ 黑龙江省医院 ，黑龙江 哈尔滨 １ ５ ０ ０ ０ ０）
摘要 ： 目的 讨 论脑血管疾病的影像诊 断。方法 对患者进 行影像检 查并依据图像 表现进行诊 断。结论 脑梗死发 生时间 越 长， 影像表现越 趋典型 ， 诊 断越容 易， 但 临床价值 随之 减小。Ｃ Ｔ的价值在 于排除脑 出血 ， 但不能发 现早 期梗 死灶 （ ＜ １ ２
３ ． １ ． ２ 增强
（ １ ） 病 灶极显 著均 匀强化成 极高 密度 ，边缘光 整锐利 ； ｆ ２ ） 病 灶 密度 等 于或 高，并 与这些血 管 同步强化 。 ３ ． １ ． ３ 右侧颈 内动脉 Ｄ Ｓ Ａ 右侧颈 内动脉 ｃ Ｉ 段 球形动 脉瘤 ，轮廓光 滑 。 ３ ． １ ． ４ ＭＲ Ｉ Ｔ１ 加权像 大脑脚 间池 圆形病灶 ，信号 混杂 ，高信号 部分 为附壁血 栓 ，低信 号部 分为管 腔。 ３ ． Ｉ ． ５ ＭＲ Ｉ Ｔ ２加权像 脚 问池病 灶呈低 信号 ，呈现血 管流 空信号 。 ３ ． １ ． ６ 磁 共振血 管造 影 （ ＭＲ Ａ） 像 基 底 动 脉发 出右 侧 大脑 后 动 脉处 见 圆形 突起 ，边缘 光 滑。 ３２ 影像诊 断 鞍 区 占位 ，动脉瘤 ； 右侧 颈 内动脉 ｃ Ｉ 段动脉 瘤 ；
《中国脑血管病影像应用指南2024》要点
《中国脑血管病影像应用指南2024》要点《中国脑血管病影像应用指南2024》是基于国内外最新的临床研究成果和专家共识，由中国神经内科学会脑血管病学分会制定的一份关于脑血管病影像学的指南。
本文将主要介绍该指南的要点，以及其在临床实践中的应用。
1.脑血管病的分类和诊断标准：指南对脑血管病进行了详细的分类和诊断标准的介绍。
通过脑血管病的分类，可以更准确地选择适应的影像学方法，并进行相应的影像分析和诊断。
2.脑血管病的常用影像学方法：指南对常用的影像学方法进行了详细的介绍，包括颅脑CT、颅脑MR、颅内血管的CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等。
指南重点介绍了这些方法的优势、适应症和应用注意事项。
3.急性脑卒中的影像学评估：指南对急性脑卒中的影像学评估进行了详细的介绍。
通过颅脑CT或颅脑MR，可以快速诊断脑卒中的类型（缺血性或出血性）和定位（大脑半球或脑干），为治疗提供指导。
4.颅内血管狭窄和闭塞的影像学评估：指南对颅内血管狭窄和闭塞的影像学评估进行了详细的介绍。
通过CTA、MRA或DSA等影像学方法，可以准确评估血管狭窄或闭塞的位置、程度和形态，提供术前准备和治疗方案的制定。
5.脑血管畸形的影像学评估：指南对脑血管畸形的影像学评估进行了详细的介绍。
脑血管畸形包括动静脉瘘、海绵状血管瘤和动脉瘤等。
通过DSA、CTA或MRA等影像学方法，可以准确评估畸形的形态、大小和位置，为手术治疗提供指导。
6.无血管影像学评估：指南提出了无血管影像学评估的方法，包括脑灌注成像（CTP、CBF、CBV、MTT）和脑功能成像（fMRI、PET）等。
这些方法可以评估脑血流、脑代谢和脑功能，对脑血管病的预后评估和治疗效果的评估具有重要意义。
7.介入治疗的影像学评估：指南对介入治疗的影像学评估进行了详细的介绍。
介入治疗包括血管内溶栓、动脉成形术和血管修复术等。
通过DSA等影像学方法，可以精确定位血管病变，并指导手术器械的选择和操作。
脑小血管病影像学诊断
400μm） ✓ 基底动脉发出的脑桥穿支动脉（50～500μm） ✓ 侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向
心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分 支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。两 者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域 对全身或局部血流量的降低十分敏感
隙灶和血管周围间隙扩大
新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct）
该类病变是指影像发现的近期位于皮层软脑膜动脉分布区的小梗 死
影像或临床提示病变新近发生（急或亚急性），直径 < 20 mm 动脉壁斑块脱落或血栓脱落所致
（三）脑白质病变（缺血性）
由多种不同病因引起的一组由影像学所表述的脑室旁、深部白质、皮 层下白质高信号的病变
腔隙性梗死、脑白质病变、微出血、 VR间隙扩大
临床表现
受损脑组织的神经系统定位症状及 体征
可不出现临床症状；认知功能障碍、 缺陷血性脑卒中、脑出血、步态异 常和老年情感障碍
CSVD占所有卒中的20%-25% 临床表现多种多样: ✓ 腔隙性综合征：单纯运动性偏瘫、单纯感觉障碍等 ✓ 非特异性症状：头晕、认知障碍、血管性痴呆、步态异常、帕
腔隙性脑梗死与血管周围间隙扩大鉴别
（六）脑萎缩
脑萎缩（brain atrophy）是指在CSVD的前提下出现的脑容积减少， 而非肉眼可见的特定局部损伤例如颅脑创伤或脑梗死所致
MRI可见脑体积缩小，脑沟变宽加深，脑回变窄，脑室扩大。理想情 况下，脑萎缩的判断需要长期的随访并与先前影像学比较。散发的局 部病变，例如皮质梗死，所致的脑组织缺损容易在影像学上发现，注 意不要与继发于弥漫病变的全脑或局部脑萎缩混淆
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待续……
见《脑血管病临床影像策略-2》
存在问题
(case 1, after 2Hs)
• 目前的影像学研究虽然对超急性期和急性 期脑梗死的早期诊断、早期治疗起到了重 要作用，但受各种因素的影响，国内脑梗 死患者能够在发病6小时内接受治疗的大约 为25－31％，个别地区仅为7%。 • 真正意义能行之有效广泛应用于临床的 “早期诊断和早期治疗”仍很有限。
脑血管病临床影像策略-1
• 临床关注的主要内容
急性脑梗死研究现状
超 急 性 期 脑 梗 死
治疗时间窗、再灌注损伤；
• 影像学关注的主要内容
超急性期脑梗死和缺血半暗带；
• 临床基础关注的主要内容
神经细胞钙离子超载和凋亡。
影像学方法
• CT
–灌注CT、CTA
• MR
–MRA、弥散加权成像、灌注成像、MRS –Tensor imaging
存在的问题 (case 1, after 5Hs)
存在问题
• 在急性脑梗死时，由于梗死区缺血缺氧造 成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅 速释放，血小板活性因子形成，在乳酸中 毒、脑水肿等作用下，使神经元代谢紊乱， 大量离子流流入细胞内，特别是钙离子的 内流使细胞超载线粒体钙离子沉着，发生 不可逆的神经元死亡。这一链式反应过程 叫缺血瀑布或瀑布效应。 • 中断缺血瀑布是目前超急性期脑梗死的治 疗目的。
CBF
良性供 血不足
电衰竭阈值
脑缺血
膜衰竭阈值
脑梗死
脑梗死前期概念的提出
• 根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急 性脑梗死的发生经历了3个阶段：
–首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异 常改变（包括血流速度变化、Bayliss效应）； –其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的 神经元功能改变； –最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的 神经元形态学改变，即脑梗死。我们将前2个阶段称为 脑梗死前期。
Ⅰ2
电衰竭阈值 脑循环储备极限
贫困灌注
膜衰竭阈值
Ⅱ1 Ⅱ2
梗死前期第Ⅱ期
脑代谢储备极限
瀑布效应
脑梗死
男性48岁，发作性右肢无力2月
男性48岁，发作性右肢无力2月
CT灌注参数图分析
• TTP参数图显示脑血流时间延长，CBF、 CBV和MTT正常：
–颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间 的脑血流速度减慢； –脑血流量下降程度很轻，局部微血管没有代 偿性扩张； –脑梗死前期分期为Ⅰ1 期。
• • • •
DSA XeCT ECT PET
脑血管病影像学方法选择的原则
‘Time is Brain’. 可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息； 可以提供脑血流动力学的功能信息； 患者的耐受性较好； 检查时间较短； 检查费用较低； 较好的图像质量；
影像学检查的新观念
关注重点的变化：“Volume” “degree”； 所有进行CT与MR对照的研究中，二者的时间间隔 都较长，平均25分钟。因此DWI优于平扫CT的结论 遭到质疑； 美国多中心研究表明，除了小的远端分支栓塞或 腔隙性脑梗死以外，CTA原始图像对大面积梗死的 敏感性达到了DWI的水平； 提倡CT平扫+CT灌注+CTA的“一站式检查”。
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Saur D, et al. AJNR 2003;24:878-885
脑血管病的CT检查
平扫CT 显示 或 灌注 CT +CTA 显示缺血类型和 范围； < 25 分钟。
除外
超急性期脑梗死的CT观察重点
超急性期脑梗死
5 hours after onset - 374767/F37
男性70岁，TIA发作缓解期
男性70岁，TIA发作缓解期
CT灌注参数图分析
• TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下 降，CBV升高：
–颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流 速度减慢； –CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管 代偿性扩张，CBV升高； –脑梗死前期分期为Ⅰ2 期。
超急性期脑梗死：CT vs MRI?
检查方法 MR/T2W CT/-C I 敏感性 18% 45%
MR/DWI
100%
Gonzalez RG, et al. Radiology 1999;210:155-162
超急性期脑梗死：CT vs MRI?
CT/C临床医师 影像医师 73% 87% 0.04 MR/DWI 93% 98% 0.30
存在的问题 (case 4, after 10Ms)
解决方案
正常
急性脑缺血 脑梗死 正常 TIA / PENUMBRA
(ml ·100mg ·min)
50-55 25 20 血流 正常 异常 电衰竭 膜衰竭 15 8 细胞 死亡
脑血流量与脑血流阈
• 研究证实，CBF的减少 首先出现脑电功能障 碍（电衰竭）；随着 CBF 进一步减少并持 续一段时间，则出现 代谢改变甚至膜结构 改变（膜衰竭）。此 时便进入了不可逆损 伤阶段。
大鼠急性脑局部缺血模型
脑梗死前期局部微循环障碍
大鼠脑星形细胞水肿模型
脑梗死前期脑部微循环障碍
脑梗死前期脑局部微循环障碍
脑局部CBF下降 脑局部血管扩张(Bayliss效应) 星形细胞足板肿胀(贫困灌注) 脑局部微循环障碍
脑梗死前期脑局部缺血的影像学 分期
Ⅰ1 Bayliss效应 梗死前期第Ⅰ期
பைடு நூலகம்
男性57岁（451785）
57 Male（451785）
CT灌注参数图分析
• TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下 降，CBV升高：
–颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流 速度减慢； –CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管 代偿性扩张，CBV升高； –脑梗死前期分期为I2 期。
缺血半暗带概念的扩展
• 发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环 供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供 血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。 • 缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常， 也可以进展为梗死。 • 根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的 脑组织称为缺血半暗带。