疫苗接种引起的群体性心因性反应事件卫生部疾控局现场流行...

导学员讨论规范处理此类事件的相关要求和规定， 复习有关背景知识。
2005年6月18日下午17：15分，SZ卫生局接S县
卫生局电话和传真报告 6月17日晚23时15分S县疾控中心接到疫苗接种 异常反应报告 上午8时30分至10时30分，D防保所对本镇水刘 小学的105名学生进行了甲肝疫苗预防接种，有 26名小学生接种后，出现头晕、胸闷、恶心、乏 力、肢体麻木等症状。
问题3 甲肝疫苗有哪些接种反应？
接种甲肝疫苗后出现
过敏性紫癜； 注射部位表面出现糜烂、并有少量黄色渗出液 ； 注射后出现全身荨麻疹；注射后 5分钟出现过敏性休克； 变态反应性关节炎； 胃肠道反应； 偶合其他疾病死亡等都有报道。 群体性癔病反应 甲肝疫苗禁忌症包括 正在患急性传染病或其他严重疾病 发热、体温超过37.5℃ 免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗 过敏性体质 孕妇
重点病例核实
6月27～28日，专家组对250余名现住院儿童进行了排查， 发现有明显临床症状的儿童仅10名，通过详细检查，这些儿童 均有原发病症，其中麻疹2例、急性支气管炎2例、室性早搏3 例、扁桃体炎1例、鼻窦炎1例、病毒性感染1例。这些病例实 际上是接种时的偶合病例，不能归因于甲肝疫苗。
首例病例核实

县政府经济补偿 6月23日以后，更多媒体对事件进行了追踪报道 6月26日中央电视台《经济半小时》和《焦点访谈》 的报道引起了全社会更广泛的关注。6月27日新增住 院多达70人。至6月30日累计住院人数达到最高峰311 例，累计出院72例，见图1。
D镇接种甲肝疫苗事件的住院、出院数时 间分布
首例病例经过专家会诊，诊断为“疑似心肌炎”，早期伴 有心因性反应。
死亡病例核实
专家组对死亡病例死因为重症感染导致呼吸循环衰竭死亡， 根据临床资料判断，感染最可能为“中毒性菌痢”，与接种甲 肝疫苗无关。
D镇接种甲肝疫苗事件住院儿童 的接种日期
接种时间 6月15日 6月16日 6月17日 6月18日 接种数 2 65 212 10
6月20日累计住院数达到78例。 6月21日，《新安晚报》对此进行了报道，至6月22日，累计住 院数攀升到119例。 学生家长由于存在害怕心理，对孩子注射甲肝疫苗后不管有无 症状，直接拔打120或亲自把孩子送到县医院和中医院，要求 住院检查治疗，造成两所医院的救治工作秩序混乱，床位紧张。 6月21日，省食品药品监督管理局、省卫生厅组成联合调查组， 赴S县进行调查。
问题4 此类事件，到达现场后应该调查 那些内容？
发病信息如：患者临床表现、流行病学分布、实验室
检测结果、特别要关注首例病人、指征病例和特殊病 例的情况； 疫苗接种相关信息如：疫苗的生产厂家、批号、数量； 购买渠道、时间、运输和保存方式；使用的注射器情 况；接种方式等。 接种实施过程：接种活动的组织和实施过程、接种场 所；接种人数；接种人员资质等； 其他可能偶合疾病的发病信息：肠道病毒引起的病毒 性心肌炎、链球菌引起的心内膜炎、化学性中毒等。
图3 大庄镇接种甲肝疫苗事件的住院者年级分布
60
住院数
40 20 0
散 居
学 前 班
一 年 级
二 年 级
三 年 级
四 年 级
五 年 级
初 一
初 二
其 它
不同学校的学生住院率
70.0 60.0
50.0 住 院 率 %
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
水 刘 小 学
大 孟 小 学
塘 张 小 学
张 昌 小 学
处理时，可遵照《疫苗流通和预防接种管理条例》、
《疫苗接种工作规范》和《疫苗接种管理办法》等有 关规定和要求进行。
问题2：何为预防接种异常反应？
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定： 第四十条 预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过 程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害， 相关各方均无过错的药品不良反应。 第四十一条 下列情形不属于预防接种异常反应： （一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应； （二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害； （三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫 苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害； （四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱 期，接种后偶合发病； （五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受 种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁 忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重； （六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。
刘×妹，女，12岁，接种前健康状况良好，无发热及急性 传染病，无接种禁忌症，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗， 接种后2-3分钟出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、 手足麻木等症状，接种人员让其休息，并注射肾上腺素处 理，症状未见好转，送卫生院治疗，入院途中呕吐1次。
水刘小学接种当日发病情况
全镇发病学生数迅速上升 除D镇卫生院外，S县医院、县中医院也相继收治病人，病人的 主要症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木 无力，部分学生心率减慢，个别学生四肢抽搐，部分学生心肌 酶升高。

6月19日，SZ市卫生局组织市立医院、BB医学院附属医院和NJ 解放军总医院的专家进行会诊，诊断结论为“甲肝疫苗接种后 过敏反应”。
首例病例发生后，接种人员向学生、老师及在场部分家长 解释，这只是一般反应，不必恐慌，并继续接种。之后陆续 出现了5例类似症状的学生(其中女生4名、男生1名)，引起了 老师的警觉。学校通知家长，接种疫苗的学生如有反应要到 医院看病。截止6月17日晚12：00，D镇卫生院共收治相似症 状的病例23例，发病年龄为7-12岁，男12例、女11例，其中2 例症状重，转县医院治疗（表1）。 6月18日停止接种疫苗。S县疾控中心调查后认为，反应系 “群体性癔症”。
图1
140 当日入院数 当日出院数 100
定为过敏反应 定为心因性反应，家长、媒体、专家见面会
DZ镇接种甲肝疫苗事件的住院人数
120
80
人数
国内外媒体集中报到 李某死亡 高强部长召开新闻发布会
60
40
20
0
6.19
6.20
6.21
6.23
6.24
6.25
6.26
6.30
7.1
7.2
7.3
7.7
百度文库
7.8
6.27
6.22
6.28
6.29
7.9
7.4
7.5
7.6
日期
7.10
多方努力，病人逐步出院




6月27日，卫生部首批专家抵达S县。6月28日，卫 生部部长高强、国家食品药品监督管理局劭明立 一行到达S县检查救治工作，下午卫生部部长高强 主持召开专家讨论会，讨论结论此次事件为一起 “接种甲肝疫苗后引起的群体性心因性反应”事 件。 6月27日～7月2日，卫生部先后派3批专家对事件 进行调查，协助当地进行处理。 随着卫生部、省、市、县专家组和地方政府不断 采取有力的诊治措施和疏导工作，自7月1日开始 无新增入院病例，住院人数逐渐减少。 至7月10日，病例全部出院。


病例的临床特点
临床表现 胸闷 头晕 头痛 乏力 四肢麻木 发热 腹痛 恶心 腹泻 呕吐 抽搐 呼吸困难 人数 160 105 73 65 37 32 28 27 26 22 2 1 构成比% 54.8 40.0 25.0 23.6 12.7 11.0 9.6 9.2 8.9 7.5 0.7 0.3
安 朋 小 学
佃 庄 小 学
万 安 小 学
许 超 小 学
关 庄 小 学
王 印 小 学
东 彭 小 学
程 行 小 学
田 庄 小 学
大 庄 中 学
小 张 小 学
三 杨 小 学
西 彭 小 学
刘 集 小 学
万 安 中 学
儿童心肌酶调查结果
在D镇甲肝疫苗群体性事件中，患者多数临床表现为头痛、 头晕、胸闷、四肢麻木、乏力，少数出现呼吸困难、间歇性四 肢痉挛等症状，个别病例心电图异常，部分心肌酶指标有不同 程度升高。经对220名4～15岁接种甲肝疫苗的住院儿童心肌酶 检测结果，CKMB超过参考值160例，占72.7%，LDH超过参考值 49例，占22.4%，CK超过参考值61例，占27.9%，HBDH超过参考 值49例，占22.6%，AST超过参考值31例，占14.2%。
方公里，33个行政村6.5万人；小 学26所、中学3所，约7000人。
6月16～17日，DZ镇防保所擅自
组织21名乡村医生，组成8个接 种组，在该镇17所小学和2所中 学进行了甲肝疫苗群体性接种工 作，共接种2444人。
D镇水刘小学发生首例病人
6月17日上午，接种组来到大庄镇水刘小学接种甲肝疫苗。 开始时，接种在教师办公室进行。由于秩序太乱，学生和 家长人多拥挤，影响教师办公，后改在教室接种，按学前 班至高年级的顺序进行。当接种到四年级时，接种学生中 出现了首例反应：
认真核实诊断、开展调查、科学定性事件

6月17日晚，县疾控中心对D镇卫生院收治的水刘小 学23名学生进行了流调，初步诊断为“接种甲肝疫 苗引起的群发性癔症”。 由于很多学生心肌酶异常，6月19日SZ市卫生局组织 三家医院的专家再次对病例进行联合会诊，诊断结 论为“甲肝疫苗过敏反应”，推翻了县疾控中心所 下的结论。 为从根本上查清事件的性质，国家、省、市联合调 查组，全面进行临床核实诊断、现场流行病学调查。
构成比％
0.7 22.3 72.6 3.4 0.3 0.7
6月19日
不详
1
2
•性别分布：男性占54.1%、女性占45.9%，男 女病人数基本相同
50 40
住院数
30 20 10 0 1 2 图2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 大庄镇接种甲肝疫苗事件的住院者年龄分布

第二部分 现场流行病学调查
教学建议：阅读和讨论，时间30～80分钟，介 绍事件发生经过，引发学员思考，回答学员的相 关问题，让学员总体了解事件过程。
基本情况
S县位于安徽省东北边缘 15个乡镇、1个开发区，面积
1787平方公里，人口86万，农村 人口75万。是安徽粮棉油生产大 县。
DZ镇位于城北25公里，面积89平
医学资料
5
指示病人
刘某某，女，12岁，4年级学生，于6月17日上午10时
接种甲肝疫苗，接种后2～3分钟即出现头晕、胸闷、 恶心、面色苍白、出冷汗等症状，接种人员当即令其 休息，注射肾上腺素处理，未见明显好转，即转入第 三人民医院治疗。 17日中午12时发现病人6例，晚10时增加至23例，其中 两例转入县人民医院治疗。 18日上午又出现3例，累计26例。其中男13例，女13例， 年龄最小7岁，最大14岁，18日上午有2例出院。 S县已成立指挥领导小组，医疗救治组；立即停止该批 次疫苗的预防接种；对出现异常反应的26名接受疫苗 的接种者已被安排到S县人民医院进行观察治疗。
问题1：类似事件应该如何报告和处理？
《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十二条规定：
疾病预防控制机构和接种单位及其医疗卫生人员发现 预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到 相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理， 并立即报告所在地的县级人民政府卫生主管部门、药 品监督管理部门。接到报告的卫生主管部门、药品监 督管理部门应当立即组织调查处理。
表1 D镇水刘小学首日（6月17日）接种甲肝疫 苗事件的反应人数
反应发生率 （％） 0 10 0 30 56 36 30
年级 学前班 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 合计
学生数 34 32 30 64 41 62 263
接种人数 15 21 20 27 16 11 110
反应人数 0 2 0 8 9 4 23
疫苗接种引起的群体性 心因性反应事件
卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会
学习目的
通过本案例的学习，学员应掌握
熟悉群体性心因性反应的特点和判定方法 掌握现场调查方法 分析影响突发公共卫生事件发生发展的因素 了解《疫苗流通和预防接种管理条例》
第一部分 事件发现与报告
教学建议：阅读和讨论10～20分钟，重点是引



住院期间儿童李×死亡
6月26日省专家组调查分析，李×的直接死因为全身 炎症反应综合征，导致多脏器功能衰竭，并最终因呼吸 循环衰竭死亡，家属拒绝尸体解剖。
“全身炎症反应综合征，主要为感染导致，使多脏器
严重受损。炎症反应不排除与接种甲肝疫苗有关。”
事件引起广泛关注，住院儿童数再度增多