急性肾损伤（AKI）的诊断2016：诊断与诊断检查（2）

急性肾损伤（AKI）的诊断2016：诊断与诊断检查（2）

AKI的诊断2016：诊断与诊断检查（2）重症行者翻译组朱熠冰诊断AKI的辅助手段有时我们需要其他手段帮助我们诊断AKI，当肌酐和尿量变化缓慢、有误导性或者无法准确解读的时候。这在ICU患者中很常见，比如容量过负荷、肌肉萎缩、脓毒症、及有效循环血量减少都会影响对AKI的判断。新的生物标志物寻找替代肌酐的生物标志物已经有了重大进展。这些生物标志物的来源、生理功能、肾损伤后的释放时机、动力学和分布不尽相同（表3，图2）。除了能够更早地诊断AKI，一些生物标志物还能提供AKI病因的线索，以及反映AKI 的病理生理阶段，处于急性期还是恢复期。这些生物标志物有不同的病理生理意义，可以反映肾小球的滤过（胱抑素C）、肾小球的完整性（蛋白尿）、肾小管的应力（IGFBP-7、TIMP-2）、肾小管的损伤（NGAL、KIM-1、NAG、L-FAB）、及肾内的炎症（白介素-18）（表3，图2）。这些生物标志物的价值在于，在肌酐增高之前发现肾功能的细微变化，以及识别不伴有肌酐增高的肾损伤，比如亚临床AKI。值得注意的是，相较于生物标志物阴性的患者，生物标志物阳性而肌酐阴性的患者有更高的并发症风险、更长的住院时间和更高的病死率，但这反映的或许是更严重的疾病程度而不是AKI本身。第十届ADQI 共识提出，将反映功能和损伤的生物标志物联合传统的肾功能指标来更好地定义AKI（图3），似乎比仅依据肌酐和尿量更为可靠，这可能会改变AKI的诊断和治疗。现在有检测胱抑素C、NGAL、IGFBP-7和TIMP-2的试剂盒，但目前只有胱抑素C在一些医院里常规检测。胱抑素C是一种低分子量的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，它在所有有核细胞中产生，在所有组织和体液中存在。胱抑素C能够自由地通过肾小球，然后被肾小管上皮细胞全部吸收并降解，由于没有肾小管的重吸收或分泌，它能够比肌酐更好地反映肾小球滤过率。而且胱抑素C不依赖于年龄、性别、肌肉量及肝功能。但是有报道称胱抑素C水平在癌症、甲状腺功能障碍、激素治疗及吸烟者中会发生变化。

AKI的诊断急性肾损伤定义为在7天内发生，持续90天以上为慢性肾脏病。流行病学调查和病例系列显示，一些病人存在缓慢而持续的肌酐攀升，但没有达到AKI诊断标准。对于AKI和CKD之间的阶

段，KDIGO专家组提出了急性肾脏病（AKD）这一概念，诊断标准为：肾小球滤过率小于60ml/min/1.73m2，持续3个月以内，肾小球滤过率下降≥35%，以及肌酐上升超过50%，持续3个月以内，或3个月以内确定的肾损伤。这些标准仍在修订中。诊断检查AKI作为一种综合征，其病因不尽相同。对于重症患者，最常见的病因是脓毒症、心衰、血流动力学不稳定、低血容量以及接触肾毒性物质，而急性肾实质和肾小球疾病则相对少见。确定病因对于指导治疗非常重要。AKI分为肾前性、肾性和肾后性。一直以来的观点是肾前性AKI是由于循环血量不足导致的肾功能障碍，没有实质性肾损害。而一些研究发现，肾前性AKI中肾小管损伤已经产生。即使肌酐回到基线水平仍可能预后不良。因此ADQI组织提出区分“功能性AKI”和“肾损伤”优先于区分肾性、肾前性、肾后性AKI。AKI的特异性诊断与患者的临床症状、严重程度、AKI持续时间以及当地诊疗水平有关。至少应进行尿沉渣和影像学检查，再根据临床症状正常联合其他检查（图4）。尿常规尿常规简便易行，英国的NICE指南推荐，一旦怀疑AKI，要检测尿常规中的红细胞、白细胞、亚硝酸盐、尿蛋白和尿糖，避免漏诊潜在的肾小球或肾小管病变，如：肾小球肾炎（有血尿和蛋白尿）；急性肾盂肾炎（尿色浑浊/白细胞尿和亚硝酸盐尿）、间质性肾炎（偶有嗜酸性粒细胞尿）。尿常规结果应结合病史及临床症状进行判读。比如尿白细胞是非特异性的指标，可能提示感染或急性间质性肾炎。相似地，留置尿管病人出现血尿，可能是肾小球肾炎，也可能是由于创伤。红细胞降解后，检测尿血红蛋白仍为阳性。血管内溶血、肌红蛋白降解也会检测到尿血红蛋白。尿红细胞阴性而尿血红蛋白阳性可能提示横纹肌溶解。尿沉渣镜检当尿液标本新鲜、为非尿管留取样本且检验人员经验丰富时，尿镜检可以提供非常有价值的信息（表4）。尿镜检技术不在ICU内常规开展，这需要专项的培训和经验。红细胞管型或形态异常，可以提示肾小球疾病。尿镜检也可以提示脓毒症相关AKI及预测肾功能恶化。Bagshaw等人收集了83个脓毒症患者的血和尿标本，其中52%的患者合并AKI。他们基于尿沉渣中肾小管上皮细胞和管型的量提出了一个尿镜检评分，并且显示与非脓毒症相关AKI相比，

脓毒症相关AKI中尿镜检结果更有价值，即使这两种类型的AKI严重程度相似。更高的尿镜检评分也预测AKI的恶化。尿镜检还可以在一些罕见AKI病例中提供信息，如乙二醇中毒中可以镜下发现草酸结晶、溶瘤综合征可能存在尿酸结晶、以及轻链肾脏病的诊断。尿电解质尿电解质、钠排泄分数、尿素和尿酸的数值与临床及组织病理学没有呈现出显著相关性。在短暂的低血容量或低灌注情况下，健康肾脏会增加尿渗透压，并减少钠排出和/或尿素或尿酸的排出。这一生理反应可能会有所不同，在CKD及其他干预因素如利尿剂、氨基糖苷类药物及体外循环作用下。钠排泄分数（＜1%）、尿酸（＜12%）和尿素（＜34%）偏低而尿沉渣正常，提示功能性AKI，但没有这些典型的尿电解质变化并不能排除诊断。在脓毒症模型中肾血流会增加，此时钠排泄分数会降低，在脓毒症患者发病的最初几个小时也会出现这一现象。尿电解质的解读并不容易，这一单一指标也难以鉴别重症患者的AKI 类型。连续监测尿电解质有助于临床判断，其序贯性的改变与AKI的进展相一致，但连续监测尿电解质是否能揭示AKI病因仍不清楚。肾脏超声肾脏超声有助于评估肾脏的结构改变及诊断尿路梗阻。皮髓质分界欠清和肾脏萎缩可以提示潜在的CKD。但腹部胀气会干扰超声检查，所以腹胀病人需进行其他影像学检查。肾脏的索普勒超声和超声造影是较新的技术，分别用于评估肾脏灌注和肾皮质微循环。无创、可重复性和简便易行是超声的优势，但距广泛应用于临床还有距离，因为超声操作及其信息解读都需要充分的培训。要说明的是，虽然多普勒超声可以探测到肾血流的减少，但并不能明确AKI的病因。腹内压的测量怀疑腹腔间隔室综合征导致的AKI时，应连续监测腹内压。如果腹内压升高至20mmHg以上，应怀疑AKI是由腹腔间隔室综合征所致。自身免疫检测患者的临床症状、尿常规结果，可能提示需要进行免疫学检查，如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）、抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM），以及C3、C4，以排查免疫相关性疾病（图4）。当AKI病人合并肺肾综合征、咯血，或溶血/血小板减少症时，这些检查是必须进行的。肾活检肾活检在重症患者中很少进行，主要是由于顾及出血风险，以及对于肾活检结果缺乏