申请门诊慢性病单位证明
晋城市公费医疗统筹基金管理中心：
兹证明我单位，性别，年龄岁，系我单位在职（退休）职工，医疗保险号，身份证号，因患等病症，情况属实，望给予办理相关门诊慢性病鉴定手续。
单位（公章）：
年月日
