动物诊疗许可证核发、变更(换发)

基
物交易场所不少于 200 米；
动物诊
本
动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居
疗场所
情
民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用
填写
况
户共用通道；
具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施；
具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理 等器械设备；
具有 1 名以上取得执业兽医师资格证书的人员； 从事动 物颅腔、具有手术台、X 光机或者 B 超等器械设备； 胸腔和 腹腔手 术的额 具有 3 名以上取得执业兽医师资格证书的人员； 外填写 诊疗服务制度
编号：
动物诊疗许可证申请表
（模板）
申请单位（盖章）寿光市***宠物门诊（医院）（与营业执照一致）
申请日期
2018 年**月**日
机构名称
法定代表人 （负责人）
寿光市**宠物门诊（与营业执照一致）
姓名
王**（与营业执照一致）
性别
男
身份证号 3707*****
联系电话 139******
营业面积 （平方米）
二、遵守国家兽用生物制品管理规定，使用来自合法渠道的合法 疫苗产品，不使用实验产品或中试产品。
三、建立疫苗出入库制度，严格按要求储存、运输疫苗，保证疫 苗质量。
四、免疫接种时，严格按照疫苗使用说明书使用疫苗。疫苗开启 后在规定时间内用完。使用注射用疫苗时，严格消毒，防止交叉感染。
五、对失效、使用残余的疫苗，以及用过的疫苗瓶、药棉等废弃 物，统一收集，进行无害化处理。
三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以 例外；
四、病历记录要简洁扼要，患畜的名称、性别、年龄、品种；主 人姓名、住址、联系电话等；主诉、现病史、既往史，诊断过程及治 疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签全名；
***宠物医院（门诊） （单位盖章）
6-3.免疫登记制度
一、根据当地动物疫病流行情况，制定切合本地实际的免疫程序， 并按照程序实施免疫，建立免疫档案。
***宠物医院（门诊） （单位盖章）
6-2.病历登记制度
一、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病例；
二、除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制 人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历，因科研、 教学需要查阅病历的，需经医务人员同意，阅后应当立即归还；
病历登记制度 免疫登记制度
兽药处方制度 制 化验制度 度 兽药进出登记制度
诊疗病例统计制度
疫情报告制度 卫生消毒隔离制度
无害化处理制度
动物诊疗许可证
( )鲁（ ）动防（诊）字第（
）号
机构名称： 法定代表人（负责人）： 机构地址： 诊疗活动范围：
根据《动物诊疗机构管理办法》规定，经审查，动物诊 疗条件合格，特发此证。
六、真实等级记录疫苗采购、使用情况。 七、免疫档案要详细登记记录动物免疫情况，畜主、畜别、疫苗 类别、生产厂家、生产日期、失效日期、每次免疫时间、免疫剂量、 有无疫苗反应等。
***宠物医院（门诊） （单位盖章）
6-4.兽药处方制度
一、动物诊疗机构应当使用规范的病历，处方笺，病历，处方笺 应当印有动物诊疗机构名称。
发证机关（盖章） 年月日
温馨提示：
此页之后是所附 材料示例，供您参考。
1. 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图 1-1.动物诊疗场所地理方位图
1-2.室内平面图和各功能区布局图
2. 动物诊疗场所使用权证明（房屋租赁合同或自有房产证）
3. 法定代表人（负责人）身份证明
4. 执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复印件
年月日
（盖章） 年月日
动物诊疗 许可证编 ( )鲁（ ）动防（诊）字第（ 号
）号 发证日期
年月日
经办人
令 发证人
动物诊疗许可条件审核表
项
类别
内
目
审核结果
容
审核说明
是否
有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积符
合省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门的规定；
动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动
5、设施设备清单
序号 设施、设备名称 数量 工作状况 责任人
场所
1
空调机
2
柜台
阴凉库、营业
1
良好
李**
室
2
良好
李**
wenku.baidu.com
营业室
3
货架
2
良好
李**
营业室
4
温湿度计
3
良好
李** 营业室、仓库
5
灭蝇灯
3
良好
李** 营业室、仓库
6
灭火器
3
良好
李** 营业室、仓库
7
排风扇
3
良好
王**
仓库
8
挡鼠板
3
良好
王**
仓库
总面积
诊室
手术室
治疗室
药房
洗涤消毒间
场所地址
（与营业执照一致）
动物诊所，填写动物疫病预防、诊
诊疗活动范围
断和治疗；动物医院，填写动物疫
兽 姓名
医
性别
文化程 技术 年龄
度 职称
毕业院校
是否执业兽 医师
专 李**
男
35
本科 中级 **大学
是
业
刘**
女
28
专科 初级 ***大学
否
技
术
人
员
1. 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
9
防潮板
8
良好
王**
仓库
10
电脑
1
良好
李**
营业室
11
信息公示牌
1
良好
李**
营业室
12
扫描枪
1
良好
李**
营业室
...
...
...
...
...
...
6、管理制度材料
6-1.诊疗服务制度
一、衣着整洁，态度和谐，平易近人。 二、详细询问宠物病情包括：品种、年龄、免疫情况、发病时间、 症状、用药情况等。 三、认真仔细检查宠物病情，并如实将病情告诉畜生主，不能夸 大和欺骗畜主。 四、记录期间必须随时巡视就诊宠物，必须严格观察宠物药量和 正常反应，及时做记录或解释工作。 五、若遇上宠物病情危重或疑难杂症及时组织医生会诊。
动物诊疗许可证核发、变更（换发） 一窗受理标准化模板
寿光市行政审批服务局 2019 年 8 月
动物诊疗许可证核发、变更（换发） 申请材料目录
1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图； 2、动物诊疗场所使用权证明； 3、法定代表人（负责人）身份证明； 4、执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复 印件； 5、设施设备清单； 6、管理制度材料； 7、执业兽医和服务人员的健康证明材料。
2. 动物诊疗场所使用权证明
所 3. 法定代表人（负责人）身份证明
附
材
4. 执业兽医师资格证书原件及复印件、兽医师执业证原件及复印件
料 5、设施设备清单
清
单
6、管理制度材料
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料
□合格。 □ 不合格。原因： 审核 人意 见
审核 单位 意见
审核人签字（1）： 审核人签字（2）：