主动脉疾病

CCB
• 苯脘基类：维拉帕米 • 苯丙噻嗪类：地尔硫卓 • 二氢吡啶类：硝苯地平、阿罗地平、非洛地平、 尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯维地平 （Clevidipine） • 四氢-萘酚类：Mibefradil • 双苯吡乙胺类：苄丙洛
• 优势：起效快，作用时间短、降压作用明确
• 缺点： 不能静推！ 有窃血副作用（低氧、心绞痛）
• 不良反应：氰化物蓄积，通过释放一氧化氮以及羟自由基 和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性； 反射性心率增快
对硝普钠的评价
• 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加 快并恶化血管壁剪切应力，故需联合β 受体阻滞剂 使用
• 硝普钠不应作为首选，必须在先用β受体阻滞剂后 无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加 重动脉内膜撕裂
• 硝普钠还容易导致冠脉窃血及低氧血症
硝酸甘油
• 机制：主要扩张静脉，大剂量扩张动脉 • 优势：扩张冠脉作用明显 • 缺点：头痛是首要副作用；颅内压高、青光眼禁用
由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC8未推荐用于其 他高血压急症，仅推荐用于——高血压合并ACS
腹痛 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者
动脉瘤趋于破裂者 感染性动脉瘤
开放手术
• 传统方法：开腹、动脉瘤切开、 人造血管置入术
开放手术缺点
腹部有明显的切口 主动脉阻断（有缺血并发
症潜在的风险） 手术时间长 手术禁忌证
• 麻醉高危险性 • 明显的心功能不全 • 以前做过腹部的手术
• 真性动脉瘤：指主动脉壁及主 动脉瘤壁全层均有病变性扩大 或突出而形成的动脉瘤。
• 假性动脉瘤：指主动脉管壁被
撕裂或穿破，血液自此破口流
出而被主动脉邻近的组织包裹
而形成血肿，多由创伤所致。
A
B
C
夹层动脉瘤：又称主动脉内膜
剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥 离扩展，主动脉形成真假两腔。
艾司洛尔和拉贝洛尔
• 艾司洛尔：心脏选择性超短效β阻滞剂
• 拉贝洛尔：α+β受体阻滞剂，对β受体作用比α受体强，静注 时为6.9 : 1 静脉β阻滞剂是AAD处理的首选药物1，2
若患者有潜在的β阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、COPD、 心衰），艾司洛尔是比较理想的选择，因为超短半衰期1
拉贝洛尔同时控制心率和血压，有时可以无需联用其他降 压药1
治疗
1.药物治疗
2.外科手术治疗
3.介入治疗
1.止痛 2. 降压
3. 补充血容量
1.DebakeyⅠ型人 工血管置换术＋改 良支架象鼻手术
2.ＤebakeyⅡ型行 升主动脉人工血管
置换术
Debakey III 型的首 选经皮覆膜支架置 入术，必要时外科
手术治疗。
控制性降压
原则：降低左室射血速度（dp/dt）和降低 收缩压，赢得治疗（手术或介入）时机并预 防主动脉夹层破裂及其他并发症 需要更紧急、更快速的降压，治疗紧急度 15min 控制性降压从急诊疑诊主动脉夹层即应开 始，并贯穿于整个治疗过程中（急诊-ICU-手 术中-术后）
（例如，停止-发展） • 过去的增长不能预计未来的增长
50%病人由于其他原因死亡 （大部为心血管疾病）
50%病人死于动脉瘤破裂
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm
瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
主动脉疾病
主动脉解剖
主动脉起于左心室，止于双侧髂总动脉 • 升主动脉 • 主动脉弓 • 降主动脉
• 胸主动脉 • 腹主动脉
主动脉疾病
• 狭窄
• 扩张
主动脉疾病
• 主动脉畸形（缩窄等） • 主动脉夹层（真腔狭窄、假腔扩张） • 主动脉瘤（真性扩张、假性扩张）
主动脉瘤
1947年12月，爱因斯坦因胃溃疡 手术时，发现有腹主动脉瘤 1955年4月12日，在上厕所时倒在地上。 4月15日爱因斯坦感觉腹部剧痛，住进
创伤小
微创
微创手术缺点
• 并发症和再次介入的比率较高 • 内漏 • 支架移位 • 支架扭结
• 大部分并发症是良性的，而且可以用 血管内介入技术进行治疗
内漏
主动脉夹层
• 主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)系主动脉 内膜局部撕裂，受到强有 力的血液冲击，内膜逐步 剥离、扩展，在动脉内形 成真、假两腔。
了普林斯顿医院。诊断为“腹主动脉瘤 破裂”，并指出唯一的抢救方法是开刀
但爱因斯坦拒绝了手术治疗，1955年4月18日凌晨，爱因斯坦与世 长辞，终年76岁。
主动脉瘤
• 定义（abdominal aortic aneurysm）：各种原因造成的 腹主动脉管壁局部薄弱，张力 减退后产生的永久性、局限性 扩张或膨出
替、早晨） • 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综
合征或先天性心脏病等。 • 国外40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女
病因
• 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% • 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征 • 妊娠 • 主动脉炎 • 创伤 • 主动脉术后
影像学
• MRA：碘过敏者
诊断
• 查体：腹部搏动性肿块 • 影像学依据
治疗
• 内科药物治疗 • 外科手术治疗
• 开放手术 • 微创手术
内科药物治疗
• 控制血压 • 戒烟 • 控制血脂
手术指征
无症状者
瘤体最大直径>5.0-5.5cm者建议手术 瘤体最大直径增大>1cm/年
有症状者
影像学
• X线：纵膈增宽
超声
• 急诊室对夹层快速诊断，生命体征异常
MRI
• 检查时间长
血管内超声
影像学
能确定病变部位与AD分离范围
血管内超声
快速、准确、简便
经食管的超声心动图(UCG)
诊断AD金标准
是确诊的首要可靠的方法
CT、 MRI
主动脉造影
诊断
• 典型：胸背部疼痛合并高血压 • 影像学检查
病情危重
• 未经治疗的升主动脉夹层
• 发病第一个24小时内每小时 死亡约1-2%
• 24小时内有20%死亡 • 48小时内有30%，半数以上
一周内死亡。
流行病学
• 平均年发病率为 2.9-3.5/10万人口,在美国每年至少发病 2000例
• 最常发生在 50～7 0岁的男性,男女性别比约 5∶1 • 急性主动脉夹层发病有明显的季节性和时间性（季节交
1、Hiratzka, et al. Circulation. 2010; 121:e266-e369. 2、JCS Joint Working Group. Circ J. 2013; 77:789-828.
硝普钠
• 机制：直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，对动、静脉作 用接近；对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用
AAD控制性降压时暂不考虑 基础血压水平及器官灌 注
发病异常凶险，死亡率极高， 保命是第一位的！要为患者争 取到进一步治疗的机会
可以积极采取方法提高氧供 （如机械通气）、减少氧耗 （如镇静、降温），以及术后 的支持和替代治疗（如CRRT）
临床常用的静脉降压药
• β受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（α+β） • 硝普钠 • 硝酸甘油 • CCB • α受体阻滞剂：酚妥拉明，乌拉地尔
0.6% 10% 19% 35% 51%
0.2-0.4 cm 0.2-0.5 cm 0.3-0.7 cm
自然病程
快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内 死亡率高达
50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科
修复手术的病人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)
危险因素
• 年龄>65岁 • 性别：男性>女性(4:1) • 家族史： 20%的病人其一代亲属
存在腹主动脉瘤表现 • 吸烟 ：每年大于十包 • 外周动脉瘤：
• 股动脉瘤，腘动脉瘤，高血压
• 高胆固醇血症
• 高血压 • 脑血管病 • 白种人AAA的发生率较高
病因
退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤
感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等
以上病因均导致动脉中膜内弹性纤维与胶原纤维损伤， 最终导致AAA形成
解剖分类
• 升主动脉瘤 • 主动脉弓动脉瘤 • 胸主动脉瘤 • 腹主动脉瘤 • 胸腹主动脉瘤
胸腹主动脉瘤分类
病因分类
• 动脉粥样硬化性 • 创伤性 • 感染性 • 先天性
病理分类
恢复时间长
• 无法自理的危险 • 再次手术的危险
微创治疗
• EVAR（Endo Vascular Aneurysm Repair）
• 经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝 瘤腔并原位重建血流通路。
微创治疗优点
• 创伤小 • 降低死亡率 • 减少在外科手术中出现的严重问题 • 术后无需在ICU监护 • 康复快 • 改善身体机能
临床表现
• 短暂意识丧失也是其潜在的重要症状之一 • 偶尔患者会表现出与瘤体破裂无关的症状
瘤体压迫症状 远端血管栓塞 急性血栓形成（2%～5%）
影像学
• X线片：典型的卵壳形钙化造影
影像学
• 超声检查：筛查首选，可准确的显示动脉瘤的外形及其附壁血栓
影像学
• 主动脉造影
影像学
• CTA：常用方法
缺血症状
压迫症状
疼痛
• 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧 烈“撕裂样”或“刀割样”胸Leabharlann Baidu ,持续不缓解 , 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同
• AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的 途径。
• 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位
• 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ • 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤
临床表现
• 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现 • 无症状：约3/4是体检时发现 • 重视AAA的早期发现具有重要意义
临床表现
• 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹， 约50％患者伴有血管杂音。 • 疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上 腹部，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈 持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧 。 • 破裂症状：典型三联症包括 腹部或后背部疼痛、低血压 和腹部搏动性肿块
• 脑缺血
• 无名动脉或左颈总动脉、脊髓血供受累 • 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐 • 内脏缺血
• 肾动脉：严重的肾血管性高血压、肾衰竭 • 肠系膜上动脉：剧烈腹痛、肠坏死
• 下肢缺血
• 5P（疼痛、麻木、无脉、苍白、运动障碍）
压迫症状
• 声音嘶哑 • 上呼吸道阻塞 • 吞咽困难 • 咳血或呕血 • 上腔静脉综合征
心功能不全
• 心包填塞
• 炎性渗出反应或AD短暂破裂或渗漏造成
• 主动脉瓣关闭不全
• Ａ型AD常见并发症 • 夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左
室流出道所致
• 休克
• 多由于ＡＤ并发外膜破裂所致
缺血症状
• 冠脉缺血
• 冠状动脉开口受累，以右冠多见 • 在进行溶栓或抗凝治疗前要除外AD
指南总结
• 优先控制心率：60～70次/min，静脉β受体阻滞剂是首选 药物
• 紧急、快速控制性降压：静脉降压药，收缩压目标100～ 120mmHg，治疗紧急度15～20min
• 联合应用镇静、镇痛剂
• 用药过程中注意生命体征、特别是血压监测，有创血压 监测为宜，无创血压监测至少每5min重复
AAD降压的特殊性
解剖分类
病程分类
• 急性期
• 起病2周以内为急性期
• 慢性期
• 起病超过2月为慢性期
• 亚急性期
• 主动脉夹层 2周~2月以内
临床表现
呈刀割或撕裂样 休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低 主动脉关闭不全；脉搏改变等
疼痛
高血压 心功能不全
脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等 下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经
• 直径>正常直径的50%
流行病学
• 发病率占所有动脉瘤的第一位 • 男性（>60岁）：4％～9％ • 女性（>60岁）：1％ • 瘤体直径>5cm在男性中占0.5％ • 几乎所有动脉瘤破裂均发生于65岁以上男性 • 破裂，死亡率高达50%-80%
自然病程
AAA的自然进程：扩张和破裂
• 80%以上的小动脉瘤都会增长 • 增长方式是不可预见，而且断断续续的。