护理部质量考核标准

护理人员岗前培训与考核制度岗前培训制度1、新护士必须进行岗前培训。

由护理部负责组织护理专业相关内容培训。

如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。

2、培训结束要组织考核。

在岗培训制度1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训。

由护理部组织实施。

2、要求护士参训率达100%。

3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。

4、护理部每月组织业务讲座，科室每周组织业务学习。

护理人员考核制度1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半年组织一次，并记录在册。

未达标准分者，予以补考直至达标。

2、护理部每年对护士长进行综合考核。

各级职称的考核。

1、主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课，主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。

2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。

3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。

4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。

护理部调配护士权为保证病人安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。

1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

3、报告程序（1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长（2）联夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。

4、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

5、护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。

6、具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。

7、护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

8、应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

护士准入制度随着医学模式的转变，护理专业内涵逐渐加深，护理服务的范围不断拓宽；病人对健康需求值增高，法制意识增强。

为了规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使护理专业的有序发展，我们特制定护士准入制度。

一、护理部严格执行《中华人民共和国护士管理条例》和《山东护士管理办法实施细则》，依法执业，规范执业。

认真履行护士职责，自觉遵守规章制度和技术操作规程。

二、独立从事临床护理工作的护士，必须取得《中华人民共和国执业证书》，并经过注册的护理专业人员。

未经过注册的护理专业技术人员，未经护士执业注册者不得从事护士工作。

护士在执业期间要求调换岗位，实行双择，遵照护士人力资源管理方案执行。

三、试用期护士经面试、考试、考核、健康检查合格的取得大专科学历毕业者，经人事科验证审查合格，通知护理部。

进入临床科室前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格后方可进入个科室。

各临床科室进行本科室上岗培训，安排具有带教资质的带教，在带教老师的指导下从事护理工作，定期、不定期进行验收。

四、试用期满的护士必须经过护士执业资质考试，取得《中华人民共和国执业证书》和注册证方可独立从事护理工作。

试用期满未取得执业证书者，一律解聘。

已取得《执业证书》和《注册证书》单独执业。

五、见习护士，实习护士必须在老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当责任，护士长负管理责任。

六、二级专科护士必须取得专科护士资质方可执业。

七、一年内“三基”考试经两次补考仍不合格者，不得单独从事护理工作，经培训考试合格后方可单独执业。

八、对新发展的业务，须经培训，报护理部批准后方可执行。

九、对注册期满未注册，违反《条例》被中止从事护理业务；执业道德败坏屡教不改者，以及按《条例》规定不予注册者，一律解聘。

十、发现护士超范围执业者解聘。

护理部工作计划与目标管理在这一年的护理工作中，护理部将继续在院领导的带领下，紧紧围绕医院管理工作目标，在加强患者安全管理，保障患者护理安全；加大护士培训力度，提高各级护理人员技能水平；开展优质护理服务，落实责任制护理；逐步完善2011年二乙达标整改工作，确保护理质量持续改进等方面开展工作，具体计划与目标如下：一、加强制度的管理与落实，保障护理安全。

目标：急救物品完好率达100%，医疗护理差错发生率为≤0.5%，护理文书合格率≥90%。

（合格标准为80分）1、加强法律法规教育，提高护士安全意识，使全体护理人员具备必要的安全管理知识，提高安全防范意识，培养护理人员严密组织、严格要求、严谨态度，避免和减少护理差错的发生。

2、严格执行护理操作规范，落实“十大”安全目标管理，进一步规范不良事件上报流程，预防坠床、跌伤和压疮等不良事件的发生。

3、护士长做好重点环节管理。

坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，高危药品单独存放，抢救仪器保持功能状态，抢救物品完好率达100%。

抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控，护理部不定期抽查。

（1）护理人员的环节监控：对新入、新毕业护士加强管理，做到重点交接、重点跟班，重点查房。

（2）病人的环节监控：新入院、新转入，疑难危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

（3）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。

护士长总值班不定时查房。

（4）护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。

虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，应作为护理管理中监控的重点。

4、强化护理核心制度、应急预案、各种操作程序告知等知识的学习。

5、完善护理文件记录，减少安全隐患。

规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字”原则，即客观、真实、准确、及时、完整”,既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。

6、护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施。

对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

二、不断完善护理质量控制体系，确保护理质量持续改进目标：护理管理规范化、制度化、标准化；常规器械消毒灭菌合格率100%。

1、护理部于2012年重新制作月护理质量检查反馈表，针对存在问题进行整改，体现在效果评价中。

2、护理单元实行目标管理，护理部制定相关质量标准与检查评分细则。

各护理单元认真组织实施，进行考核，通过目标管理促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。

3、发挥护理质量管理委员会和质控小组职责，加大科内二级质控力度，确保全程质量管理，进一步提高夜查房质量。

科内护士长每周组织质控员进行护理质量自查，护理部每月组织一次专项护理质量检查，每季度组织一次护理质量大检查。

4、护理质量管理委员每季度召开一次会议，通报质量检查和抽查结果，分析存在问题，制定改进措施，对反复要求不合格进行经济处罚。

5、加强手术室、口腔科及清洗包装室管理，协助院感科加大医院感染控制力度。

严格遵守消毒隔离规范，作好随时消毒、终末消毒及日常消毒工作。

三、加强“三基三严”培训及考核，保证基础护理质量。

目标：护理人员三基三严考核合格率达100%，护理技术操作合格率达100%。

（合格标准为85分）1、护理部针对2011年我院升级达标验收工作中，护理专家提出的“加强护理人员培训及考核”这一宝贵意见，结合我院实际情况（护士普遍为低年资护士），制定了2012年护理人员分层次培训计划。

采取院内及院外培训相结合。

坚持每月在院内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训，组织和开展各类全院性业务学习、岗前培训12次以上，护理大查房4次（每季度一次），针对疑难、危重、重大手术病人及时组织护理病例讨论及科间会诊。

每月科内业务学习1次，护理查房1—2次等。

2、加强专科技能的培训：科室制定出专科理论与技能的培训与考核计划，定期组织考试，为培养专科护士打下扎实的基础。

3、考核要求：护理部针对不同层次护理人员进行全院理论考核1—4次，80分为合格，操作考核1—4次，85分为合格，不合格给予补考。

科内每年进行理论及技术操作考核各2—10次，成绩上报护理部。

4、5.12护士节组织全院护士礼仪或技能操作比赛一次。

四、加强人才培养和学科建设，提高护理队伍整体素质，提高危重病人的整体护理质量。

目标：专科护士培训率逐年递增。

基础护理、特护、一级护理合格率达100%。

（合格标准为85分；80分）；年压疮发生次数为0（除不可避免的褥疮及自带压疮）。

1、在全院进行一般培训基础上，抓好骨干队伍的重点培养，要求熟练掌握护理技术，包括新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。

2、护理部将采取多种渠道，为护理人员提供外出培训机会。

（1）分别拟送1名护士到省医院进行骨科及心血管内科培训（2）专科护士培训：根据学科发展和医院发展需要，选派1名手术室护士到省医院进行专科护士培训（3）派护理部主任和2护士长参加省级护理管理岗位培训，以提高护理管理人员的管理理论知识和水平。

（4）选派相关护理骨干外出参加省、市级乃至国家级继续教育学习或交流，以接受新业务、新知识、新技术的学习，并将其所学知识应用到临床护理管理和护理工作实践中去。

3、参加各种学术交流、发表论文。

鼓励主管护师及护理本科生撰写论文一篇，向各级杂志投稿及学术交流，奖励办法按医院规定执行。

4、参加刊授和好医生网站远程医学继续教育：要求完成继续教学分25分以上，中级职称必须完成Ⅰ类学分5分以上.5、鼓励护士参加各种形式的学历培训，利用业余时间参加高等护理专业自学考试、电大、函大等学习。

6、强化护士长查房效果，要求护士长在行政管理和业务培训上加强对新入院病人、危重疑难病人的管理和技术指导。